【病历摘要】 患者，女，17岁。
1．主诉 腰及双下肢麻痛3年，加重1个月。
2．病史 患者因腰及双下肢麻痛3年，加重1个月，于2005年12月15日以“腰椎间盘突出症伴椎管狭窄”收入我中医骨伤科治疗，建议行手术治疗，但患者家属要求非手术治疗，行中医非手术治疗19d后症状有所缓解，出院后为求进一步治疗又于2006年1月3日转入其他科室行IDET治疗，治疗后第4天出现腰部剧烈疼痛，后于2006年1月17日转入我科。入院时患者腰及双下肢麻痛不适，左下肢为甚，活动受限。否认其他病史。
3．入院查体 体温：36．7℃，脉搏：80／min，呼吸：20／min，血压：110／80mmHg。腰肌紧张。L5S1棘间及椎旁两侧压痛，左侧为重，双侧梨状肌压痛，双膝、跟腱反射对称引出，双巴宾斯基征（－），直腿抬高试验左60°，右80°，左足背侧缘皮肤感觉麻木，腰部活动可。
4．辅助检查
（1）腰椎MRI片（外院）示：腰椎生理曲度存在，L4－5椎间盘左后突出，硬脊膜囊前缘及双侧神经根受压。
（2）左下肢肌电图（本院）示：左腓总神经轻度受损。
5．诊断 IDET术后椎间隙感染？
6．治疗方案
（1）抗生素。
（2）中药汤剂。
7．复诊及随访
（续 表）
患者出院后，均按时复诊，症状已完全消失，又经随访，效果满意。
【病例分析】
1．诊断思路 腰椎间隙感染可分为原发性感染和继发性感染，前者大多继发于身体远处的感染病灶，其发病率也不高；而后者可发生于局部椎间盘的医疗技术操作，如椎间盘的造影、手术治疗、腰穿，甚至神经根的封闭等，发病率相对比较高。患者行IDET治疗后症状明显缓解，有手术创伤史，术后第四天症状反复，查C－反应蛋白及红细胞沉降率都有升高，脊柱活动受限且局部有明显的压痛，故而首先考虑腰椎间隙感染，及早使用抗生素及脱水剂，治疗有效，验证了诊断；积极复查C－反应蛋白及红细胞沉降率均在治疗后下降至正常水平，进一步证实了诊断。
2．治疗要点
（1）早期用药、控制病情：传统治疗选择以往多主张非手术治疗为主，卧床休息制动、静脉滴注抗生素是主要治疗手段。本案亦采用非手术治疗：早期大剂量应用抗生素，积极控制病情的发展，有效减轻了中毒症状，用药时间根据红细胞沉降率和C－反应蛋白值而没有单纯依靠患者的血象、体温，且抗生素的使用在临床症状消失后继续使用2周。
（2）内外兼治，重视辨证用药：患者经过手术治疗势必“肢体损伤于外，则气血伤于内，营血有所不贯，脏腑由之不和”而又卧床日久，故而阴虚邪伏，真阴渐耗见虚热，治疗注重中医理论“辨病与辨证相结合”及“整体观”内外治法结合，使用中药汤剂给予患者全身调理，骨科综合康复治疗缓解局部疾苦。
3．预后转归 患者椎间隙感染症状消失，并于后续康复治疗中其他临床症状完全消失，达到临床治愈，经随访，效果满意。
【专家点评】 腰椎间隙感染是脊柱化脓感染的一种类型，这种感染首先是侵犯椎间盘，继而侵犯软骨终板及椎体。椎间隙感染主要是细菌性感染，即化脓性椎间盘炎。国内外学者报道各种手术的感染率在2．1%～4．0%。腰椎间盘突出症术后并发感染的原因常很复杂，与多个环节有关，首先要考虑手术过程中有细菌污染，其次是手术局部有易于感染的因素。椎间盘手术易发生椎间隙感染可能与纤维环内层和髓核缺乏血供有关。
红细胞沉降率（ESR）快、C－反应蛋白（C－RP）高是本病的一大特点，C－RP、ESR较体温、血象更敏感，细菌感染时C－RP（＋）率可达80%～90%，而非细菌性感染时则上升不明显。C－RP是一种非特异性急性时相蛋白，在组织损伤、炎症反应数小时后血清C－RP会急剧升高，于24～48h达到峰值。由于C－RP的半衰期短于24h，故一旦感染得以控制，创伤反应平复，血清C－RP会下降。因而C－RP可作为鉴别是否是细菌性感染，并预示感染和观察疗效的指标。椎间盘感染的早期诊断较困难，早期诊断可依据：①术后原有的症状复发；②动体位，极易受刺激诱发，一般的镇痛药无效；③切口无红肿，深压痛、叩击痛；④术后红细胞沉降率（ESR）、C－RP升高。传统的观点主张先行非手术治疗，在非手术治疗无效或并发椎管内脓肿时才考虑手术治疗。有研究表明，早期治疗极为重要，即使在没有确定致病菌的前提下使用广谱抗生素，对绝大多数病例是有效的。
本案由IDET术后引起，其全称为椎间盘内电热疗法纤维环成形术，是近年来出现的一种微创治疗椎间盘源性疼痛的新技术。IDET的治疗机制是：①局部加热可以使胶原纤维收缩，使有裂隙的纤维环愈合；②加热能灭活椎间盘内炎性因子等化学致痛因素；③加热还能灭活神经末梢而使它不能感受痛觉；④热疗能改善椎管内的微循环。关于适应证方面一般认为，有慢性腰痛病史，经药物及物理疗法等非手术治疗效果不确切，无神经根体征，X线及MRI显示轻到中度椎间盘退行性改变的患者可以从该治疗方法中获益。术中因导索经皮肤传入椎间盘，所以术后并发椎间隙感染乃至椎管内感染的可能性依然存在。本案属于IDET的相对适应证，术后症状改善，效果显著。术后4d并发感染属继发性椎间隙感染。
本案核心在于早期诊断，及时治疗。能够把握关键指标早期诊断，治疗上充分应用了中西医结合的优势：早期炎症反应明显，腰腿刺痛，翻身困难，身热，而没有完善检验时提前应用抗生素治疗，有效地控制病情发展；中晚期，感染引起发热、精神委靡不振或烦躁、食欲缺乏、大便困难等全身症状，结合中医理论，注重对机体整体调理，强调辨证论治，因此在静脉滴注抗生素的同时，运用中药内服治疗腰椎间盘术后感染可促进痊愈。
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