急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是因肾小球滤过率急剧下降引起的以水、电解质和酸碱平衡失调及代谢产物排泄障碍、含氮废物蓄积为主要特征的临床综合征。
ARF是心脏术后的严重并发症之一，如治疗不当，可诱发或加重心力衰竭、肺水肿、MODS等，甚至导致死亡。
【病因与发病机制】 根据肾衰竭的原因，急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。其中肾前性肾衰竭是小儿先天性心脏病术后急性肾衰竭的最常见类型。肾前性肾衰竭是肾对低灌注的生理性反应所致，患者的肾组织结构尚正常，恢复肾血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR）常能很快恢复。
小儿先天性心脏病术后因心排血量减少、血容量不足和大量缩血管药物的应用而引起肾灌注量减少和肾小球滤过率下降，是导致肾前性肾衰竭的主要机制。
1．先天性心脏病术后早期，由于体外循环及手术创伤导致SIRS，血液重新分布，腹腔脏器包括肾血管收缩，肾血流量急剧减少。
2．大量失血和渗出，导致有效循环血量急剧减少，肾灌注不足。
3．由于心肌舒缩功能低下、心肌供血不足、严重心律失常、心脏压塞等导致低心排血量，包括肾在内的组织器官灌注不良。
4．鱼精蛋白等导致的过敏性休克以及麻醉或降压药的应用，使周围血管扩张，肾灌注压降低。
5．大量血管收缩药如去甲肾上腺素等的应用，使肾血管阻力增加。
6．感染性休克导致全身毛细血管床大量开放，有效循环血量相对不足。
此外，先天性心脏病患儿也可能因造影剂和肾毒性药物导致急性肾功能损害，但相对较为少见。
【临床表现】 先天性心脏病术后急性肾衰竭往往是在原有循环不稳定的基础上发生的，因此除原有循环不稳定的表现如心率增快或心律失常、血压降低且不稳定、末梢凉、全身水肿、肺水肿、低氧血症等低心排血量、休克、毛细血管渗漏等外，还表现尿量减少，BUN或Cr进行性升高；水、电解质紊乱和酸碱平衡失常如顽固的代谢性酸中毒，高钾血症、低钙血症、低钠血症、低氯血症等；以及心力衰竭和肺水肿加重。患儿精神委靡、乏力、水肿、恶心、呕吐、厌食，甚至昏迷、惊厥、出血、贫血等。经治疗后患儿尿量逐渐增多，BUN或Cr逐渐下降，内环境逐渐稳定，提示病情好转。
【诊断】 肾功能在短时期内（数小时或数天）急剧地下降，进行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天增加88．4～176．8μmol／L，尿素氮每天升高3．6～10．7mmol／L）是诊断急性肾衰竭的可靠依据。
【治疗】
1．改善循环功能 先天性心脏病术后循环功能不稳定是导致急性肾衰竭的主要原因，因此改善循环功能是关键。
（1）补足血容量：因失水、失血及渗出所致的血容量不足，应在心、肺功能允许的情况下尽早补足血容量。精确记录每小时出入量，根据血压、CVP或LAP、水肿、X线胸片及出入量等综合评估液体平衡。根据丢失液体的性状、血液生化、血清蛋白或血浆胶体渗透压、血常规等检查，调节晶体液与胶体液的比例，适当补充相应的血制品。同时调节内环境，纠正电解质及酸碱紊乱。如在纠正了原来的体液缺失后，肾功能仍未恢复，则应按照“量出为入”的原则，控制水、钠、蛋白质的摄入量，保持体液平衡。
（2）改善心功能：适当应用正性肌力药如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、米力农及洋地黄类强心药，纠正心律失常等。小剂量多巴胺［（＜5μg／kg·min）］还能刺激肾特异性多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾有效血容量和肾小球滤过率，促进肾内血流再分布，并抑制肾小管重吸收钠，产生排钠利尿作用。肾衰竭患者应用洋地黄类药物时要按肾功能状况调整剂量，防止发生洋地黄中毒。
（3）适当应用血管活性药，包括扩血管药和缩血管药，维持血管的紧张度。维持平均动脉压在50～60mmHg，保障肾的有效灌注。在感染性休克时，由于血管对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ等加压激素的抵抗，使这些激素对血管的作用减弱，而使用精氨酸加压素可能有助于维持血压。
2．纠正内环境紊乱 监测血气分析和水、电解质平衡指标，维持水、电解质及酸碱平衡。积极纠正代谢性酸中毒，可应用碳酸氢钠，同时注意补钙和补钾，以免发生低钙血症和低钾血症，积极防治高钾血症：当血钾＞5．5mmol／L时，可应用25%葡萄糖注射液＋胰岛素静脉滴注以促进糖原合成或静脉注射5%碳酸氢钠，促使钾离子向细胞内转移。同时给予10%葡萄糖酸钙缓慢静脉滴注，以对抗高血钾对心肌的毒性作用。
3．利尿药的应用 对肾衰竭患者是否应用利尿药是有争议的。一般认为，如应用利尿药有效（即尿量增加），则有助于减轻水潴留，减轻心脏负荷，改善心肺功能。因此，在补足血容量的基础上，可试用呋塞米不超过1～2mg／（kg·h）静脉注射或持续泵入。利尿可使血容量进一步下降，使肾小管缺血性坏死，发展为肾性肾衰竭。而且，大剂量呋塞米可能有肾实质损害以及耳源性毒性。因此，对利尿无反应者（尿量不增加），则应停用利尿药，有透析指征时应早期透析。
4．透析疗法 目前多主张积极进行透析治疗，可迅速清除体内过多代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，从而有利于维持细胞生理功能和机体内环境稳定，可减少心力衰竭、高钾血症、出血、感染和消化道出血的并发症，亦有利于原发病的治疗和康复。透析指征是：①急性肺水肿或充血性心力衰竭。②代谢性酸中毒pH＜7．2或高钾血症（血清钾≥6．5mmol／L或心电图提示高钾）。③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14．3mmol／L、肌酐上升≥177μmol／L、钾上升≥1～2mmol／L。④少尿或无尿2d以上并出现体液潴留现象，如眼结膜水肿、胸腔积液或中心静脉压升高；血尿素氮≥21．4mmol／L、血肌酐≥442μmol／L、肌酐清除率≤7～10ml／min。⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、烦躁或嗜睡意识障碍等。常用的透析方式是腹膜透析和连续性静-静脉血液滤过。由于腹膜透析具有设备简单、易于实施、价格低廉、几乎不影响循环、不需要全身抗凝以及效果好等优点，因此成为小儿尤其是婴幼儿先天性心脏病术后的首选。如腹膜透析效果不佳，可选用血液滤过。连续性静-静脉血液滤过具有持续低流量、对循环影响较小、更好地清除大分子代谢产物、滤出液体量可以精确控制等特点，适用于危重病例的抢救（具体实施见第6章第三节）。
但要注意血液滤过本身可能延迟ARF患者肾功能的恢复，因此一旦肾功能恢复，要及时停用血液滤过。而腹膜透析可能造成高糖血症，应注意及时纠正。
5．抗生素的应用 肾衰竭患者易合并感染，应根据细菌培养和药敏选用有效的且对肾功能影响小的抗生素，并注意根据肾功能调整药物剂量。避免应用肾毒性抗菌药，如氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物、两性霉素B等。
6．营养与支持治疗 根据血压、CVP或LAP、水肿、X线胸片、出入量、皮肤弹性、每日体重变化以及血液生化、血清蛋白或血浆胶体渗透压、血常规等实验室检查结果，综合评估液体平衡，调节液体需要量及其成分。应注意估算不显性失液量，即每日从呼吸道和从皮肤蒸发的水分。但不显性失液量估计常有困难，故亦可按每日12ml／kg计算，并考虑体温、气温和湿度等的影响。一般认为体温每升高1℃，每小时失水量增加0．1ml／kg；室温超过30℃，每升高1℃，不显性失液量增加13%；呼吸困难或气管切开均增加呼吸道水分丢失。
ARF患者特别是败血症、严重创伤等伴有高分解代谢状态者，每日热量摄入不足易导致氮质血症快速进展。营养支持可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减缓血氮质升高速度，增加机体抵抗力，促进机体恢复。应给予高热量、高脂肪、低蛋白质、高维生素、易消化饮食。尽可能经胃肠道补充营养，如不能经胃肠道补充，可部分或全部经静脉补充。
7．其他 应考虑肾衰竭对药动学的影响，包括对药物吸收、生物利用度、与血浆蛋白结合、分布容积、药物在肝代谢及经肾排泄的影响，以及对药效学的影响，为获得良好的治疗效果，应根据肾功能状况和各种药物的药动学和药效学特点，适当调整药物剂量。另外，还要考虑药物对肾衰竭的治疗作用和对肾的毒性作用，避免应用肾毒性药物。
（杨菊先）
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