腕骨间关节

【病因病机】

腕骨间关节，包括近侧列腕骨间关节（即由舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨相互构成的关节），远侧列腕骨间关节（即由大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨相互构成的关节），以及腕横关节（即近侧列腕骨与远侧列腕骨之间形成的关节）。整个腕骨间的活动，都是以头状骨、月骨间关节为中心和枢纽的，但在它们构成的球窝关节里，月骨的窝形关节面很浅，关节囊韧带又松弛，尤其是月骨的上下面和两个侧面都是关节软骨面，只在前后角有韧带加固，所以脱位多发生于此。同理，错骨缝也多发生在月骨和头状骨之间。

当手尺偏、背伸位跌倒或被强力扭转时，月骨有可能发生后角向掌侧、前角向背侧的轻微旋转移位，或者头状骨略向背侧错移的这两种形式的错骨缝。因为其他腕骨较稳固，又由于致伤外力不大，而很少发生错骨缝。

【诊断与鉴别】

1.有手尺偏、背伸位跌伤或被强力扭转的外伤史。素有腕部劳损的患者，有时仅受扭、闪、抻、拉，也可发生。

2.腕部不同程度肿胀与疼痛，压痛局限在腕背侧或掌侧，相当于第3掌骨基底近端的头状骨或月骨处。

3.主、被动活动腕部时，关节内有涩滞不吻合的摩擦声或感觉，并伴有疼痛，背伸和尺偏时轻度受限。

4.握力与端提力均较健侧减弱。

5.仔细触摸并与健侧对比，可觉头状骨与月骨背侧紊乱，头状骨略高凸、月骨略低凹。此法只能确定有错骨缝发生，但不能分辨是头状骨背移，还是月骨前旋。

6. X线片一般不能显示错骨缝的轻微错移，但叠比观察患侧、健侧侧位X线片时，或可测出。主要表现是：月骨后缘向掌侧旋转、前缘向背侧旋转，桡、月关节后侧间隙略有增宽，月骨窝状关节面略向掌侧倾倒（月骨前旋），或者头状骨稍向背侧错移（头状骨后移）。

此外，正位X线片上正常月骨显示近似为四方形，而微小移位的月骨显示近似为三角形，但不能确定微小移位的具体方向。

7.本症有时与儿童肘关节肱桡部错骨缝或肩肱关节嵌夹型错骨缝并发，如确诊为上述二症，复位又确系成功，但患肢仍不能拿物，应考虑是否并发此症，并按此症整复。

8.应与桡腕关节错骨缝鉴别，该症在头、月关节处无紊乱表现，而且以屈腕和桡偏时疼痛和功能明显受限。反之，腕骨间关节错骨缝以伸腕和尺偏时疼痛和功能明显受限。除此之外，X线片也有鉴别的可能。

9.也应与腕部创伤性滑膜炎鉴别，主要通过该症有关节积液的波动感，以及各方向而不只是背伸和尺偏疼痛，并加大活动范围时受限等特点，可以互相鉴别。

【治疗】

1.术前处理 与桡腕错骨缝术前处理同。

2.复位手法 患者坐位，展肩屈肘，前臂旋前、手心向地，助手握患前臂近端做反牵引。术者与患者面对，双手握患腕，两拇指叠压患腕背侧的头状骨处，屈曲的两示指叠顶患腕掌侧的月骨处。先沿患前臂纵轴向远侧牵引，并略加回旋转动及上、下、左、右晃动。

头状骨向背侧错移者，于牵引旋动中突然改变方向，将患腕掌屈，随即背伸，同时两拇指用力下压，见图4-30。

图4-30 背移型腕骨间错骨缝复位手法

月骨向腕掌侧旋转移位者，复位方法与背移型类同，只是需于牵引旋动中突然将患腕背伸，随即掌屈，同时两示指用力向上顶，见图4-31。

图4-31 掌移型腕骨间错骨缝复位手法

在压、顶时，常可闻“咯吱”声响或觉腕骨略有移动，若高凸复平，活动时腕关节内滑利、已无涩滞声响，则表示复位成功，详细分解动作，见图4- 32。

图4-32 腕骨间错骨缝复位手法

3.术后处理 所有病例均需用布带环绕患腕数层固定1周，肿胀明显者尚需另用“骨科药膏”局部外敷，直至消退。

【讨论】

1.桡腕错骨缝与腕骨间错骨缝复位手法的异同 两种复位手法都是利用牵引和旋动加大关节间隙、以减缓肌肉抗阻，但改变方向的目的不同。桡腕错骨缝的改变方向是先将8块腕骨一起置于与错移相反的方向，然后突然顿挫，利用抖甩之力复骨归原。如腕骨向尺侧错移，先将患腕桡偏，再突然向尺偏方向顿挫，这一抖动之力将桡骨甩向尺侧，同时将腕骨带向桡侧而复位。腕骨间错骨缝复位手法中的改变方向，是为了加大错出那一侧的关节间隙，而在再改变方向时，顺势将移出之骨压入或顶回原位。如向背侧错移，先将患腕掌屈，以加大头、月关节背侧的间隙，然后突然将患腕背伸，两拇指顺势下压，将突出的头状骨复位。

为此，桡腕错骨缝复位手法要强调顿挫时的抖甩，特别要掌握好时机，否则不容易成功。至于腕骨间错骨缝复位手法，则强调下压或上顶之力，要掌握好第2次改变方向和下压或上顶的配合，只有二者之力能准确地使到一瞬间，方能顺利复位。

2.对“跃鱼法”的分析 由日本学者二宫献彦可编著的《中国接骨图说》一书的正骨图解中，有名为“跃鱼法”的正骨手法，“使患者正立，而覆患手。医对立其前侧右手，上大拇指、下四指，把住患手四指中节。仰左手，上大拇指、下四指，挟其腕骨不缓不紧。乘势而右旋拽伸之，登时以所挟腕骨之大拇指，推聚皮肉于腕骨上，则腕前筋脉为之不挛急，令骨节易运转。而转大拇指，推入阳池穴陷处，其运转也，要以夹腕骨手冲上，以握四指手曳下，左右有引诀于上下之意，而骨节宽容焉。”

按针灸取穴，“阳池”在环指直上到手腕，指总伸肌腱尺侧的凹窝，相当于尺侧腕骨，故“鱼跃法”适合于尺侧腕骨向背侧移位的错骨缝和半脱位。其法是：先牵拉、旋转，同时将局部的软组织推向近端，以解除痉挛；然后在保持牵拉的作用下，推压尺侧腕骨向掌侧复位。强调牵拉的作用是使骨节宽容张开，以易运转，这与现代复位手法的要领是一致的。