动脉内药物灌注（transarterial infusion，TAI）方法早在20世纪50年代即有应用。60年代TAI广泛应用于头颈部、胃肠道癌肿和肝癌，取得良好效果。70年代国外出现大量报道经皮穿刺股动脉插管选择性肝动脉化疗的应用，对TAI治疗肝癌的适应证和疗效进行了深入的研究。临床实践证明动脉内给药较全身用药好，动脉内慢速输注又优于一次性快速注射。动脉内化疗栓塞（transarterial che-moembolization，TACE）较TAI发展稍晚。1979年Nakakuma首先报道将碘化油与抗癌药混合液直接注入已结扎的肝动脉内治疗肝癌，创造了肝癌介入治疗的崭新方法。1983年Yamada证明用明胶海绵颗粒加化疗药物做肝动脉化疗栓塞（TACE）是替代全身化疗和单纯TAI的有效疗法。此后的方法学与疗效研究逐渐将TACE治疗推向成熟，而20世纪90年代高精度血管造影机和微导管器材的进步，使TACE成为近20年来肝癌非手术治疗中最主要的手段之一。
1.适应证 ①总胆红素＜34μmol/L；②门静脉主干未完全阻塞，且侧支循环已建立；③为术前准备，可减少术中出血和癌细胞扩散；④可同时做肝动脉造影，有助于了解肿瘤的大小、位置和血液供应情况；⑤肝癌破裂出血，施行紧急肝动脉栓塞，既有止血作用，又对肿瘤进行治疗；⑥无严重全身性疾病；⑦不能做手术的中、晚期肝癌，转移性肝癌和复发性肝癌。
2.禁忌证 ①肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功能基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；④感染，如肝脓肿；⑤全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；⑥全身情况衰竭者；⑦癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）。
3.操作方法
（1）肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。
（2）灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。
（3）肝动脉栓塞：选择合适的栓塞剂。一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。
PLC的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择性插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。
4.随访与观察 随访期通常为介入治疗后35d至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后1个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不做介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期，可利用MRI动态增强扫描评价肝肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。
5.肝动脉化疗栓塞术（TACE）为主的“个体化”方案
（1）肝癌缩小后二期切除：在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。
（2）肝癌术后的预防性介入治疗：由于大部分PLC在肝硬化的基础上发生，多数病例为多发病灶。部分小病灶可能在术中未被发现。对于怀疑为非根治性切除的患者，建议术后40d左右做预防性灌注化疗栓塞。
（3）门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可采用放置支架和放射治疗。关于下腔静脉癌栓，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用TACE，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。
（4）TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。
总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。
（王军业 赫文波）
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