临床病理学诊断报告

《临床技术操作规范·病理学分册》（以下简称《规范》总则中对病理诊断的概述为：病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，发生医疗争议时，相关的病理学诊断报告具有法律意义。病理学报告不仅需要尽可能完整而简要地描述具体疾病的全部有关特征，而且要向临床医师解释其重要性。报告力求简洁、准确、及时并使用规范医学术语。随着近年来肿瘤标本病理检查比例的增加，病理报告内容有显著增加，西方一些国家甚至使用特定的表格形式以增加病理报告的信息量。

病理学报告表述的基本类型。Ⅰ类：病变性质明确或基本明确的病理诊断；Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质或对于拟诊断的疾病名称、病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊断前冠以“符合”“考虑”“倾向”“提示”“不能排除”等词语。Ⅲ类：切片显示的病变不足以诊断为某种疾病，只能进行形态学描述；Ⅳ类：送检标本过小、过碎、自溶、严重挤压变性、烧灼、干枯等，无法作出病理学诊断。

病理报告书一般由具有执业资格的注册主治医师签发，低年资住院医师、进修医师、非病理专业医师不得签署病理诊断报告书。病理报告书一般在收到标本后5个工作日内发出，特殊疑难病例延期应通知有关临床科室。

由于病理诊断报告是具有法律意义的医学文书，病理医师不得签发虚假报告。

对于病理报告，临床低资历临床医师不喜欢描述性报告，要求尽量使用准确明了的诊断性词汇，简单说是否肿瘤？是否恶性肿瘤？等，一旦病理医师试用描述文字便不知所云。客观地讲，病理报告同影像学报告异曲同工，只是病理医师描述的是显微镜下的微观世界，一般临床医师难以准确理解而已，这就要求不断学习和加强沟通交流。病理诊断报告是一件艺术作品，力求客观、全面、言简意赅，力求准确表述所接收标本的病变特征。