卵巢恶性肿瘤手术前必须化疗吗

卵巢癌约占女性恶性肿瘤的2.5～5%，占妇科恶性肿瘤的20%。卵巢癌可发生于女性的任何年龄时期，高峰发病年龄是60～70岁。卵巢癌的死亡率高，居女性生殖器恶性肿瘤死亡率的首位，占女性恶性肿瘤死亡率的第4位。

【病因】

卵巢癌的发病原因不明。流行病学调查结果显示下列因素与卵巢癌的发病有关：

1.内分泌因素　初潮年龄早、未婚、不孕症、未育、分娩次数少等妇女，都较自然对照组发生卵巢癌的危险增加。绝经年龄对卵巢癌的发病无明显影响。口服雌、孕激素的复方避孕药可减少卵巢癌的发病率。

2.饮食及经济因素　经济发达国家、经济收入好及动物脂肪摄入量高的妇女，较其他人群易患卵巢癌。

3.环境因素　放射线、化学致癌物、病毒感染（尤其是腮腺炎病毒感染）可能导致卵巢癌。

4.种族及遗传因素　卵巢癌的发病率有较明显的种族及地区差异。卵巢癌的种族发病率差异因肿瘤的组织细胞学类型而异。在美国，卵巢生殖细胞肿瘤常见于年轻的有色人种，卵巢上皮性癌则常见于绝经后的白种人。1%～2%的卵巢癌患者有明显的卵巢癌家族史。影响上皮细胞的某些遗传性疾病，如遗传性肠息肉病，可能使发生卵巢癌的危险性增加5～10倍。某些类型的染色体异常（46XY单纯生殖器官功能障碍，46XY/46X混合性生殖器官功能障碍），与卵巢生殖细胞肿瘤发病危险性增高有关。

【病理】

1.病理类型　原发性卵巢肿瘤可起源于卵巢的各种细胞，包括上皮细胞、生殖细胞和间质细胞。卵巢肿瘤分为良性、交界性和恶性三大类。

卵巢转移性肿瘤可来自消化道、乳房及其他生殖器肿瘤。其中来自消化道的转移性癌最为常见。大约10%的卵巢癌是转移性癌。卵巢转移性癌大多为双侧性受累。

2.转移途径　卵巢恶性肿瘤转移途径为：①局部扩散。②表面种植转移。③淋巴道转移。④血行转移。

【诊断】

（一）临床表现

1.症状　卵巢肿瘤早期大多无任何症状。随着肿瘤的增长和播散，可出现下列症状：

（1）肿块：是常见主诉，肿块迅速增长是其特点。

（2）腹胀：多由腹腔积液引起。

（3）压迫症状：侵犯直肠或膀胱，可出现直肠或膀胱刺激症状。

（4）胃肠道症状。

（5）合并症：可发生扭转、破裂、出血等。

病变晚期可能出现体重减轻、乏力、贫血、大小便困难等转移扩散及全身衰竭的症状。

2.体征　妇科检查发现子宫附件肿块，均应进一步检查。对于绝经后的老年妇女，妇科检查发现卵巢与绝经前相似的正常大小卵巢时，也需进一步检查。当卵巢肿瘤体积增大超出盆腔时，可能在下腹部触及肿块，膀胱充盈时易触及。出现癌性腹腔积液的卵巢癌患者，尤其是晚期肿瘤，腹水征检查阳性。

（二）特殊检查

1.影像学检查　在卵巢癌诊断、分期及治疗后疗效评估中，影像学检查具有重要价值。常用的方法是超声波、CT或MRI检查。超声波检查是卵巢癌影像学检查的首选方法。该方法常作为卵巢癌的筛选诊断手段，判断盆腔有无肿块、肿块部位、大小、质地、与邻近器官的关系、肝及盆腹腔内有无转移、有无腹腔积液等。CT或MRI检查成像好，图像清晰，能够准确显示盆腔的正常和异常解剖结构。

2.腹腔镜检查　通过腹腔镜检查能直接观察盆腔肿块，鉴别肿块性质，并可活检，还可观察盆腔及腹腔内有无转移。因此，腹腔内镜用于可疑卵巢癌的进一步检查诊断及分期，或选择性用于卵巢癌治疗后再次盆腹腔内探查及疗效评估。

3.细胞学检查　对于有腹水的患者，脱落细胞学检查可明确部分患者的诊断。术中腹腔积液及腹腔灌洗液查找癌细胞，对卵巢癌的分期有价值。在影像学或内镜检查介导下，细针穿刺吸取细胞学检查可使部分患者确诊。穿刺细胞学检查常用于浅表淋巴结转移性病灶的确诊。

4.剖腹探查及病理学　剖腹探查及病理学检查是确诊卵巢癌及分期的最可靠方法。剖腹探查包括探查原发肿瘤部位是否为双侧卵巢受累、肿瘤包膜是否完整、有无粘连，探查其他生殖器官、肠、膀胱、肝、大网膜、膈肌、腹膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结等有无侵犯，腹腔积液冲洗液是否阳性。

5.其他　放射免疫显像检查、流式细胞仪检查、细胞染色体及基因分析等检查对于鉴别诊断及预后分析有帮助。

（三）实验室检查

肿瘤标志物检查特异性和敏感性还不能满足卵巢癌的诊断，尤其是早期诊断的需要。常用于卵巢癌辅助诊断的肿瘤相关性标志物：癌抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）、唾液酸（SA）等。

（四）诊断与分期

1.诊断要点

（1）卵巢肿块，尤其是实质性肿块，可能伴有腹腔积液等症状。

（2）影像学或腹腔内镜检查发现卵巢肿块。

（3）肿瘤标志物如CA125阳性。

（4）剖腹探查及组织病理学检查证实卵巢恶性肿瘤。

卵巢癌诊断除确定肿瘤性质外，应进一步做全面检查，并进行手术分期。

2.分期　手术分期是卵巢癌的标准分期方法。

表6-1　卵巢恶性肿瘤分期（FIGO）及预后

续表

（五）鉴别诊断

卵巢恶性肿瘤出现盆腔占位性病变，无明显特异性病变，需与盆腔其他器官组织的良性肿瘤和炎性病变相鉴别。

1.卵巢囊肿及良性肿瘤　卵巢功能性囊肿、卵巢宫内膜样囊肿、卵巢良性肿瘤也可表现为卵巢肿块。卵巢良性肿瘤多发生在生育年龄期，肿瘤多为单侧、表面光滑、生长缓慢，B超检查多为囊性，血清CA125阴性或低水平升高。

2.子宫肌瘤及子宫病变　子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位、子宫内膜癌等子宫病变都可引起子宫增大，表面不规则及盆腔肿块。

3.输卵管病变　包括输卵管炎性肿块、输卵管妊娠、原发性输卵管癌等。

4.非生殖器病变　包括盆腔炎性肿块、肠及肠系膜肿瘤、腹膜后肿瘤、肝硬化腹腔积液等。

【治疗】

（一）治疗原则

卵巢癌治疗的原则是采用手术、化疗、放疗相结合的综合治疗。

按标准分期法确诊的患者，可参考下列各期治疗方案：

Ⅰ期：Ⅰa期和Ⅰb期单行常规手术治疗，术后酌情化疗；Ⅰc期常规手术＋术后化疗。

Ⅱ期：常规手术治疗或减瘤手术，加术后化疗。

Ⅲ、Ⅳ期：尽可能行减瘤手术，术后化疗。

复发：能手术者，尽可能手术及减瘤手术，术后化疗。不宜手术者，行姑息性化疗。部分患者可考虑配合进行放疗及免疫治疗。

（二）治疗方法

1.手术治疗

2.化疗　化疗是卵巢癌常规综合治疗中的重要治疗方法。化疗几乎可用于各期卵巢癌。卵巢癌化疗原则：在根治性手术或减瘤手术后进行化疗，进行多疗程联合化疗。卵巢癌化疗常用有效药物：顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、多柔比星、紫杉醇、六甲密胺、美法仑等。卵巢上皮性癌常用化疗方案：PAC、CHAP、PC、HDIFM-DDP、CAP方案。卵巢生殖细胞恶性肿瘤的常用化疗方案为：VAC、PVB、BEP方案。常用的联合化疗方案：

（1）上皮性癌

①TP方案：TAX135mg/m2静脉注射（3小时或24小时），第1天；DDP75mg/m2静脉注射（1mg/min），第1天或第2天；每3周重复，共6周期。

②TC方案：TAX175mg/m2静脉注射（3小时），第1天；CBPAUC5～6静脉注射（1小时），第1天；每3周重复，至少6周期。

③CC方案：CBP300mg/m2静脉注射（1小时），第1天；CTX600mg/m2静脉注射，第1天；每4周重复，共6周期。

④PAC方案：DDP50mg/m2静脉注射，第1天；ADM50mg/m2静脉注射，第1天；CTX500mg/m2静脉注射，第1天；每3～4周重复。

⑤CHAP方案：CTX350mg/m2静脉注射，第1、8天；HMM150mg/m2静脉注射，第1～14天；ADM20mg/m2静脉注射，第1、8天；DDP60mg/m2静脉注射，第1天；每4周重复。

⑥CAP方案：CTX350mg/m2静脉注射，第1、8天；ADM20mg/m2静脉注射，第1、8天；DDP60mg/m2静脉注射，第1天；每4周重复。

⑦PE方案：DDP200mg/m2腹腔内注射，第1天（需合用硫代硫酸盐）；VP-16350mg/m2腹腔内注射，第1天；每4周重复。

⑧PC方案：DDP100mg/m2静脉注射，第1天；CTX600mg/m2静脉注射，第1天；每3周重复。

⑨HD-IFM＋DDP方案：IFO3g/m2静脉注射（8小时以上），第1～5天；DDP20mg/m2静脉注射（1小时P/以上），第1～5天；美司钠600mg/m2静脉注射（0，4小时），第1～5天；1.2g/m2口服（8、12小时），第1～5天；每4周重复。

⑩TPT单药方案：TPT1.5mg/m2静脉注射（30分钟），第1～5天；每3周重复。

（2）卵巢上皮性恶肿瘤解救化疗：①对铂类化疗敏感的肿瘤，如果用铂类化疗后复发，其间隔时间6～12个月，可考虑再次用含铂类药物的化疗方案治疗。②对铂类化疗药耐受或抗拒的肿瘤，可考虑更换化疗方案，选择化疗药物包括六甲密胺、拓扑替康、依托泊苷、异环磷酰胺、多柔比星脂质体、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、草酸铂等。

（3）生殖细胞恶性肿瘤化疗方案如下。

①PVB方案：DDP20mg/m2静脉注射（1小时），第1～5天；VBL12mg/m2（接受放疗者减少剂量至9mg/m2）静脉注射，第1天；BLM20mg/m2（最大剂量30mg）静脉注射，第1、8、15天；每3周重复，3～4周期。

②BEP方案：BLM30mg/m2静脉注射或肌内注射，第1、8、15天；VP-16100mg/m2静脉注射（1小时），第1～5天；DDP20mg/m2静脉注射（1小时），第1～5天；每3周重复，3～6周期。

③VAC方案：VCR1.5mg/m2（最大剂量2mg）静脉注射，第1天；ACD0.3～0.35mg/m2静脉注射，第1～5天；CTX150mg/m2静脉注射，第1～5天；每4周重复，6个周期。

④解救化疗方案：PEI方案：IFO1200mg/m2静脉注射，第1～5天（同时给予美司钠解毒治疗）；VP-1675mg/m2静脉注射，第1～5天；DDP20mg/m2静脉注射，第1～5天；每3～4周重复。

化疗药物敏感试验对选择化疗有一定参考指导意义，但该工作仍处于研究探索阶段。化疗途径常规采用全身化疗，即静脉注射或口服化疗用药。其他化疗给药途径，包括腹腔内注射化疗或介入疗法化疗。

3.放射治疗　尽管卵巢恶性肿瘤化疗已取得进展，但放疗仍是卵巢恶性肿瘤的综合性治疗的重要手段之一。卵巢无性细胞瘤和颗粒细胞瘤对放射线敏感，术后放疗作用肯定，因此手术后首选放疗。卵巢上皮性腺癌对射线中、低度敏感。术后残留灶的大小明显影响放射敏感性，肿瘤病灶体积大放疗效果差。当残留灶最大直径2cm时，术后接受放疗和化疗的疗效相似。目前，对于手术不能彻底切除的卵巢上皮性癌，术后化疗更为常用。对于部分难治性病人，放疗可作为二线治疗方案，即在术后化疗2～3个周期后行放疗，或对化疗后第二次探查术证实仍有微小残存瘤灶的患者行放疗。卵巢恶性肿瘤放疗的主要技术是全腹照射，即用腹盆腔联合大野照射技术或移动条照射技术。术后全腹照射的疗效明显优于术后盆腔照射疗效。盆腔照射或局部小野照射用于配合化疗治疗某些局限性残存瘤灶。放射剂量：40～50cGy/4～5周。

4.其他治疗　目前卵巢癌的免疫治疗作用有限，多与其他方法合并使用。卵巢癌单克隆抗体作为载体的导向化疗或放射性同位素治疗，可能成为卵巢癌辅助治疗手段之一。基因治疗尚处于研究阶段。

【预后】

近年，卵巢癌的治疗效果已有明显改善，但卵巢癌总的5年生存率仅约31.9%。影响卵巢癌预后的因素有分期、组织病理学类型及分级、术后残留病灶大小、生物标志物等有关。

【随诊】

卵巢癌治疗后应长期定时随诊。随诊检查内容包括妇科检查、超声波及影像学检查、肿瘤相关性标志物检测等，必要时行再次探查手术。