肾盂肾炎和下尿路感染主要症状

根据发病基础将慢性肾盂肾炎（chronic pylonephritis）分为3个类型：伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）、伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）、特发性肾盂肾炎。

【临床表现】 根据其性质归为两大类。

1．急性尿路感染的表现 以反复出现尿频、尿急和尿痛等尿路刺激症状，可伴有或者不伴有血尿为主要症状。有时轻度单侧或双侧腰部、肋部不适是部分患者惟一表现。部分可同时伴有间歇性的低热。值得警惕的是相当多的人表现为无症状性菌尿，没有明显的临床症状。甚至部分人其病史没有急性肾盂肾炎的病史。膀胱肿瘤也表现为尿痛和血尿，但其血尿更为明显，尿中无细菌生长，尿中可带坏死组织。

有的全身感染症状和腰痛、肾区叩痛不明显，常误诊为单纯性膀胱炎。此时需要进行尿培养菌株鉴定。当证实为复发者多为肾盂肾炎，还要进行影像学检查。

肾结核也以发热伴尿路刺激、白细胞尿等为主要表现，类似慢性肾盂肾炎症状。但是肾结核膀胱刺激症状极其明显，严重尿频可每日排尿数十次或上百次，慢性肾盂肾炎则少见。还有尿细菌培养持续阴性也是肾结核与慢性肾盂肾炎鉴别的要点。多次常规尿细菌培养阴性而结核杆菌培养阳性诊断为肾结核。当肾结核与肾盂肾炎并存时，一般抗炎治疗能使尿菌阴转但无法消除尿路感染的症状，及时行尿结核菌培养是进一步确诊必须的方法。X线检查肺部发现结核病灶及肾实质特征性的虫蚀样破坏缺损提示是肾结核。

2．肾间质损害表现 慢性肾盂肾炎中最重要的问题来自于肾小管、肾间质的损害，这种损害最终可导致终末期肾病（ESRD）的发生。多由伴尿流梗阻的复杂性慢性肾盂肾炎所致。

（1）高血压：病人表现头晕、头痛和乏力以劳累和情绪激动时明显。多为轻至中度。因为少数病人无尿路刺激症状，或者间歇性菌尿、无菌尿而尿培养阴性，易误被认为原发性高血压。当血压达三级时提示肾功能损害已较明显。

（2）肾功能异常：首先表现的是肾小管功能减退。因为受损害的肾小管的不同部位而表现不同。可以单独或混合出现各种类型的肾小管酸中毒和或尿浓缩功能受损。近端肾小管者受损可有糖尿、氨基酸尿、碳酸氢盐尿等；远端肾小管受损则可出现尿酸化功能障碍、电解质平衡紊乱等；侵犯髓质和肾乳头可表现为尿浓缩障碍如夜尿增多、多尿、易脱水。肾小管功能受损早于肾小球功能受损，但是在氮质血症之前由于肾小管功能损害症状隐匿，不易被病人与医师重视，经常错过早期诊断与治疗，以至于病情未得到有效的控制发展至很长时间后可出现肾损害。逐渐出现肾小球滤过率降低、肾小球硬化等，临床表现为明显的蛋白尿、水肿和高血压，进入氮质血症阶段。

【辅助检查】

1．尿常规 一般尿常规白细胞多≥5个／HP，病情不同差异较大。急性发作时类似急性肾盂肾炎，为脓尿，镜下白细胞满视野。尿白细胞还可受尿液碱性的影响而破坏呈阴性。有的学者将白细胞脂酶浸试条作为筛选白细胞尿的快速特异有效方法。还有学者用ELISA法测定白细胞内乳铁蛋白代谢产物来筛选白细胞尿。尿中发现白细胞管型是提示慢性肾盂肾炎的重要依据。可有少量蛋白尿，定量大多不超过1．5g。尿蛋白常为小分子量的肾小管性蛋白。尿液多为碱性。尿比重下降。当蛋白定量增加，大量蛋白尿时表示肾小球受损。

2．尿细菌学检查 尿细菌培养阳性是诊断慢性肾孟肾的肯定指标之一。因为存在间歇性菌尿现象，对有临床表现而尿培养阴性的病人高度重视，必须反复多次培养获得确实的结果。同时排除肾结核等其他疾病的干扰。病情反复者需要进一步进行抗酸杆菌检查。

3．尿酶检查 尿中溶菌酶、β2-微球蛋白和N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高，提示肾小管间质损伤。

4．X线检查 X线检查亦是诊断本病的肯定指标。肾盂肾炎反复发作半年以上应行X线检查。目前认为只有存在尿路解剖学的异常才能最终诊断慢性肾盂肾炎。X线检查可以发现有无尿路梗阻、膀胱输尿管反流及肾瘢痕形成。当没有尿路梗阻时肾盂造影看不到异常；有尿路梗阻时可见肾盂积液和肾盏的变形；后期可见双侧肾体积不等，肾外形不规则或者挛缩，肾盂、肾盏变形。慢性肾小球肾炎导致的肾功能不全时双肾同时对称缩小。

5．核素肾图检查 核素肾图检查在于掌握双肾及分肾排泄功能以及尿路梗阻、反流等情况。慢性肾盂肾炎时分泌段斜率呈下斜下降，顶峰圆钝状或变宽后移，排泄段起始时延迟，15min后也不能至正常而呈现呈抛物线状。肾图可以判定患者肾功能改变的情况。

【诊断】 典型的临床表现和必须的影像学证据才能定诊慢性肾盂肾炎。

【治疗方法】

1．急性发作期的治疗与急性肾盂肾炎相同。

2．慢性期可采用低剂量长期口服抗生素的方法以抑制细菌在尿道的繁殖和生长。疗程可长达0．5～1年。

3．寻找并克服解剖变异因素，保证尿路通畅解除梗阻。

4．积极保护肾功能，如减轻肾积水、控制高血压等。尽量避免用肾毒性药物。