微创人工关节置换存在的问题

1．微创关节置换术概念的认识误区　在不影响传统关节置换手术疗效的前提下，最大限度地减少手术对关节局部解剖和生物学环境干扰的关节置换手术是真正微创关节置换术。

传统关节置换手术要求充分显露，是手术安全与彻底的保证，同时也是内置物精确放置的保证。微创置换正越来越为广大的骨科医师和患者所接受，但微创置换的开展仍然存在着争议和误区：首先在微创概念的认识上，切口小就是微创吗？小切口并不代表微创，并不是切口越小创伤越小，微创置换更强调对软组织的保护，对困难病例不能因为追求切口小而牺牲手术质量，如有需要应当及时延长切口。小切口不等于微创手术；微创不等于小切口。片面追求小切口，只会带来更大的内在手术创伤，甚至不必要的并发症。

2．盲目地开展微创关节置换手术　如何开展这项技术？就目前国内状况而言，微创关节置换技术尚处于起步阶段，由于小切口微创置换的技术要求高，医师手术的操作需要熟练的过程，手术切口逐渐由大到小，手术时间也会由最初的2h缩短到45min。因此，只有技术熟练的关节置换专科医师，同时接受过正规培训并了解微创关节置换的要点才更适合实施这一技术。采用微创手术器械，组成专门的手术队伍，严格掌握手术指征，缜密的手术计划，精细的手术操作，积极的康复和良好的镇痛措施等，可以减少并发症的发生，使微创关节置换手术的开展真正达到造福广大患者的最终目的。

同样，微创手术的顺利实施需要特别的微创工具。在MIS-THA中，特殊的牵引手术床、改良的过弯的Hohmann拉钩、带有偏距的锉磨和放置工具、标准组件式假体是确保手术成功的必要条件。

严格掌握手术的适应证，以确保良好的术后近远期效果。MIS-THA的手术适应证包括：患者体重指数（body mass index，BMI）≤30，MISTHA开展初期不能选择BMI＞30特别是腿部肌肉发达的病例；术中能脱出股骨头者；无须对髋臼进行修整重建的初次置换患者。

缺少必要的培训，没有微创手术必要的工具和硬件条件，不严格掌握手术指征而盲目开展微创关节置换是不足取的。

3．夸大手术效果，误导患者　微创手术可以明显地改善术后的近期效果，因更小的创伤减轻了术后疼痛，减少术中和术后的出血量，缩短术后康复和住院时间。但是没有资料显示可以明显地提高其远期效果，部分文献显示在术后3～6个月后，其手术后的效果和传统关节置换手术的效果相当。同时，越来越多临床报道其并发症的发生，因此客观评估其临床效果是必要的，一味夸大手术疗效只会适得其反，引起不必要的麻烦和纠纷。

4．夸大和忽略并发症　MIS-THA中，因手术切口的显露范围下降，可能在早期操作不熟练时产生并发症。Haltom总结了87例行双切口的初次全髋置换的患者，6个月后随访，有10%的患者因并发症需要行翻修手术，较传统THA的并发症发生率高。Archibech和White揭示：在行双切口MIS-THA的早期有较高的并发症，需要提醒患者和医生不仅要看到手术的好处，同时也应该看到由此带来的风险。MIS-THA的并发症包括髋臼杯位置不良，神经损伤，股骨假体旋转不良，股骨近端骨折，骨折血肿形成；伤口边缘挫伤；肌肉损伤等。但在重视这些并发症的同时，应当避免过分夸大并发症的发生与微创手术本身的关系。并发症并不是新技术应用的必然结果，多数是由于医生早期缺乏经验，手术指征掌握不严格，未能正确使用操作技术以及硬件条件不具备等多种因素所致，可以通过严格培训、正确选择患者及改善硬件条件而得以避免。

5．影响结果评价的其他因素　微创手术是传统技术的丰富和发展，并不是要取代现有的技术，它的出现改变了关节置换成功的概念，尽管长期的随访结果和标准手术要求相同，但短期内的目标更加受到重视。微创手术的目的是减轻术后疼痛、缩短住院时间及减少使用助行装置的时间。对于患者来说，临床效果和长期的功能结果才是最重要的。现在的临床随访最长也仅在10年以内，故其远期随访的结果还需要进一步的评价。早期的一些短期随访结果提示微创关节置换手术可能有益，但是这些研究对象都是经过筛选的病例，而且术后镇痛计划和康复计划都做了改良。Ogonda等第一个报道了有关微创髋关节置换技术的大样本、随机、双盲对照研究，其结果对微创技术可能会带来的好处提出了疑问。经过严密的随访观察，作者发现，与标准手术相比，微创技术在短期内没有任何优越性，不论是术后疼痛水平、镇痛用药，还是围手术期失血量、住院时间和早期的功能康复方面，都没有明显的区别。故在临床的对比研究中应行统计学分析，以客观、科学地评价微创关节置换手术近期以及远期的临床结果。此外，临床评价结果受多因素影响，如近期疗效的改善、患者满意度受到患者期望值、美观、疼痛管理、术后康复和医护人员服务质量等多因素的影响，微创技术并不是患者满意的唯一因素。同样，临床结果受到术后疼痛程度，患者活动量、假体固定质量、位置，并发症发生率等影响。因此，客观的临床效果评价需要更多的病例和长时间的随访证实。