1．手术入路 手术切口可采用外侧切口或后外侧切口，手术的显露程度要视手术难易程度而定，一般来说，髋关节活动受限、畸形程度越重，要求手术暴露范围越大。可根据术中暴露情况决定是否行股骨大转子截骨。对于高位脱位考虑需要进行转子下截骨短缩的患者，先进行截骨将股骨近端向头端翻转有利于显露髋臼，方便髋臼侧的操作。
2．软组织处理 对于CroweⅢ型以上的患者，为使股骨头复位至真臼，术中一般需要行彻底的软组织松解。对于有内收畸形的病例，需在关节置换之前先行内收肌切断。由于关节囊挛缩、肥厚、可能与骨盆粘连而阻碍股骨头复位至真臼，故应将关节囊彻底切除；同时应充分松解关节周围软组织，包括筋膜、髂腰肌在小转子的附着。对于后方入路，必要时应显露坐骨神经并加以保护。
3．髋臼侧的处理 一般情况下，应尽量将髋臼假体置于真臼处。原因是髂骨在髋臼水平较厚，越往上骨质越薄，髋臼发育不良患者更是缺乏骨储备，若在真臼上方重建髋臼，易出现骨质覆盖不足。另外，对于DDH患者，假体置于真臼位置可以保持骨盆和股骨肌肉群的平衡及合适的关节面压力负荷分布。若假体置于假臼处，股骨头旋转中心向上侧、外侧移位，压力主要集中于髋臼后上缘，会增加术后假体的磨损。据Linde与Jensen对129例DDH行全髋关节置换术病例15年的随访结果，髋臼置入真臼或邻近真臼的假体松动率为13%，而在真臼顶部以上置入的假体松动率为42%。
髋关节显露后，将股骨从假臼中脱位出来，若真臼未显露出来，可利用分隔真假臼的骨脊作为解剖标志，并由此向下分离，找到髋臼横韧带，以此定位髋臼窝，分离牵开周围软组织，充分显露真臼。去除髋臼窝内结缔组织，打磨髋臼；由于髋臼前壁较薄，后壁较厚，打磨髋臼时，应由前向后打磨，尽量保证髋臼内壁和前壁的完整性。若不慎穿破髋臼底，应植骨重建髋臼内壁。
对于CroweⅠ、Ⅱ、Ⅳ型或HartofilakidisⅠ、Ⅲ型病例，一般宜用小口径髋臼锉（40～44mm），按拟安放髋臼假体的方向（外展45°，前倾15°～20°）加深髋臼，此时主要是加深髋臼的髂骨部分。安放的髋臼假体宜小一些，以使髋臼有较好的骨质覆盖。以此法安放的髋臼假体，其旋转中心下移、内移，有助于维持术后正常步态及良好功能（图16-10）。
而对于CroweⅢ型或HartofilakidisⅡ型病例，髋臼的处理比较复杂，在真臼锉磨髋臼往往会出现髋臼前后壁覆盖良好，但外上方缺少覆盖的情况，针对这类情况有几种选择。首选是在保证髋臼外上缘完整的情况下，向内上方向加深以获得最佳覆盖（图16-11）。这种方法的优点是髋臼完全为自体骨所覆盖，并且较少影响髋关节的动力学特性。当上述方法仍然无法获得满意覆盖时，我们允许髋臼杯外缘存在小于30%的未覆盖区。临床结果已经证实，当髋臼与自体骨紧密接触，并且固定牢靠的情况下，不影响髋臼的初期和远期稳定性。此时在髋臼外侧可结构植骨或颗粒植骨以进一步支撑并增加骨量。
临床上也有采用高髋位中心和髋臼中心化等方法。高髋位中心是指将髋臼假体放置于高于正常解剖位置30mm以上，该方法简单易行，通常采用小号假体，该法优点是髋臼假体有充分的骨组织覆盖，缺点是造成肢体短缩，术后易出现假体撞击、脱位等并发症，且假体远期松动率较高，目前大多数学者不支持使用。高髋位中心技术上的要求包括：局部足够的骨质储备；下肢短缩小于3cm；尽量放置于内侧，保证骨质覆盖至少为假体表面积的50%以上。
髋臼中心化是指通过过度锉磨髋臼内壁，甚至人为造成内壁骨折的方法将髋臼假体放置于正常解剖位的偏内侧，必要时假体内侧缘可超过Kohler线，以增加髋臼外上方的骨质覆盖。该法缺点是使髋臼的骨储备进一步减少，长期效果有待进一步观察。
由于大块植骨具有较高的远期失败率，临床上，尽量采用小髋臼真臼安装的方法来重建髋臼。大部分DDH患者不需要进行植骨即可完成全髋置换术。已经有很多的文献证实，只要有70%的非骨水泥髋臼假体由自体骨所覆盖，即可获得满意的远期稳定性。但对于一些骨质严重缺损的患者，需进行髋臼外上方植骨，以增加髋臼对股骨头的包容，同时增加骨储备，有利于以后的翻修。植骨材料尽可能使用自体骨，在没有条件的情况下也可使用异体骨（包括异体股骨头，股骨髁等），但更好的是使用切除的自体股骨头，如Harris髋臼植骨成形术。植骨块的临床成功率与其固定技术和植骨部位密切相关，植骨块对髋臼假体的表面覆盖面积应小于50%、不应超出假体外缘。当植骨超过髋臼表面积的45%时，建议使用骨水泥固定髋臼假体代替非骨水泥髋臼。
髋臼结构植骨曾经被广泛应用于HartofilakidisⅡ型的DDH患者中，这些患者的5年内失败率很低，近期效果比较令人满意（图16-12）。但是，之后的失败率迅速增高。根据Harris的一项研究，15年随访结果发现，结构植骨的患者60%出现髋臼杯的松动，其中异体股骨头植骨失败率高于自体股骨头植骨。2/3使用骨水泥固定的髋臼松动，其中采用异体股骨头植骨者60%需要翻修，而自体股骨头植骨者，30%需要翻修。因此Harris建议不到万不得已，尽量不要采用这种技术。
4．股骨侧的处理 一般CroweⅠ型或Ⅱ型或HartofilakidisⅠ型病例，其股骨发育接近正常，股骨侧的处理通常不会造成困难。而CroweⅢ型以上或HartofilakidisⅡ、Ⅲ型病例，由于发育不全或先前曾经进行过转子间或转子下截骨手术，股骨的畸形较严重。通常表现为股骨髓腔狭窄，近段股骨旋转且近端1/3前屈弧度增加。由于狭窄的髓腔，选择普通的股骨柄假体可能无法安装，需要特殊的DDH假体才能完成手术。这类假体通常具有较小的直径，长度短且干骺段小，准备直径在8～9mm，甚至7mm的假体是完全有必要的。另外一个问题是股骨近端极度前倾，经常出现股骨近端前后径大于内外径的情况。这在使用骨水泥假体时只要通过插入股骨柄时适当控制前倾即可得到纠正，但对于非骨水泥假体，这可能会成为一个比较棘手的问题。有时候，只有通过转子下截骨才能纠正过度前倾。此时使用S-ROM等组配型假体可以让手术变得较容易（图16-13）。
对于CroweⅢ型以上病例，由于软组织，尤其是
绳肌和股直肌的短缩，但髋臼假体置于真臼位置时，股骨的复位非常困难，且下肢延长过多，可能导致坐骨神经和血管的牵拉损伤，故下肢延长不应超过4cm。此时除完全切除关节囊、彻底松解关节周围软组织、使用短颈股骨假体外，可能须行转子下截骨、股骨缩短术。截骨的长度由软组织的张力决定，可采用多次截骨，截骨后行下肢长度和股骨近端的旋转角度的检查，直至满意。截骨方式可采用台阶状截骨，以增强抗旋转稳定性，此时选择的股骨假体需要使用远端具有抗旋转稳定性的假体。截骨处可使用自体骨植骨以促进截骨的愈合，也可使用钢丝包扎或骑缝钉加强固定（图16-14）。
图16-10 女性，55岁，右髋DDH Hartofilakidis I型，髋臼加深，采用小髋臼获得最佳覆盖
图16-11 女性，60岁，双髋DDH继发骨性关节炎
HartofilakidisⅡ型，由于双髋THA，髋臼上移获得最佳覆盖，双下肢等长
图16-12 髋臼缺损的结构植骨
A．女性，59岁，右髋DDH Hartofilakidis Ⅱ型；B．术前CT可了解髋臼局部骨量，真臼大小情况；C．术中采用自体股骨头植骨覆盖髋臼外上骨缺损；D．术后X线片
图16-13 女性，54岁，右髋DDH。Hartofilakidis Ⅲ型
下肢解剖不等长5cm，功能不等长2cm，使用转子下截骨股骨短缩2cm，S-ROM全髋系统。髋臼于真臼处重建，恢复下肢长度
图16-14 股骨转子下截骨
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