髋关节周围神经

（一）坐骨神经

坐骨神经起自L4、L5、S1、S2和S3节段脊髓的骶丛，坐骨神经在同一神经鞘内由2支终末神经构成：胫神经和腓总神经。大多数坐骨神经以单干形式在近端位于梨状肌前内侧，从坐骨切迹出梨状肌下孔，跨过髋臼后柱的后外侧表面，在下行节段位于股骨大转子和坐骨结节之间、闭孔内肌和上下肌以及股方肌表面。

坐骨神经穿出坐骨切迹时，坐骨神经内神经纤维中隶属于腓总神经的神经纤维位于神经鞘的外侧。有10%的个体，腓总神经和胫神经在起自骶丛时就已经分开，穿出坐骨切迹时被梨状肌分隔成独立的两部分。腓总神经的走行较胫神经更为倾斜，同时在走行中更为表浅，因此易于损伤。腓总神经有2个相对固定的位置：出坐骨切迹处和腓骨头处。相比胫神经纤维细小和外侧包绕组织连续的特点，腓总神经由相对粗大的神经束构成，外侧包绕的组织间断而不连续，故胫神经较腓总神经有更强的抗牵拉性。如果腓总神经麻痹，可以通过肌电图和神经传导速度反应来检查。如果显示二头肌的短头有不正常的纤颤发生，因为二头肌的短头受由腓总神经发出、走行于近膝关节水平上方260mm和150mm处的2支神经支配。如果腓肠肌的功能正常，则应进一步验证损伤位置在腓总神经，而非坐骨神经。

坐骨神经和腓总神经麻痹是全髋置换手术周围神经损伤的常见并发症，发病几率为0.5%～2.0%。在后外侧入路手术中，因坐骨神经解剖学走行的变异，易于造成后侧拉钩牵拉性损伤。在髋关节翻修手术中，用髋臼锉锉磨髋臼时也易于造成坐骨神经的损伤。同时，在以减小手术切口的微创全髋置换手术中，似乎更易于损伤坐骨神经。全髋翻修手术、过长的手术时间、过多的失血、先天性髋关节脱位、患肢在术后拉长和（或）患肢偏距的延长均有证据证实可增加坐骨神经损伤的几率。Edwards等报道，腓总神经的损伤往往患肢被平均延长2.7cm（1.9～3.7cm），而坐骨神经的损伤患肢平均延长4.4cm（4.0～5.1cm）。个案报道还包括：在大转子的绑扎过程中缠绕坐骨神经造成坐骨神经麻痹；溢出骨水泥尖刺样结构直接机械性损伤坐骨神经；大转子绑扎钢丝的断裂后，断端对坐骨神经的损伤。尽管把髋臼固定螺丝拧入髋臼后1/4区域是安全的，但是在拧入螺钉时用手指触摸坐骨切迹处，以检验螺钉是否拧入该区域不失为一种谨慎的做法。现在仍然不能确定与坐骨神经和腓总神经损伤的相关危险因素，一般被认为是全髋置换术中可能造成坐骨神经损伤的高危因素有患者的BMI指数、年龄、手术入路、术前髋关节的活动度。

全髋置换术后，腓总神经麻痹的恢复好于坐骨神经麻痹后的恢复；牵拉性神经损伤恢复和神经直接损伤的恢复相当，直接损伤包括拉钩直接损伤、电刀的烧灼伤、缝扎造成的损伤和术中股骨骨折等；神经损伤的预后同样和神经损伤的程度成正比，对于在术后仍保留部分活动功能或在入院中回复了部分功能的患者，往往会有较好的神经功能恢复。

（二）股神经

股神经由L2、L3和L4腰神经根后支组成，在骨盆中行走在髂腰肌的表面，经由股三角进入大腿。股三角在髋关节前内侧，由近侧的腹股沟韧带，外侧的缝匠肌和内侧的长收肌组成，股三角的底面由髂腰肌和耻骨肌组成，上面覆盖深筋膜。走行在该区域的股神经、股动脉和静脉紧密相连，但该区域组织结构的可伸展性小，同时活动空间有限，故行走于该区域的股神经易被手术损伤。股神经的运动神经在穿出股三角后呈马尾样下行，分出神经支配髂肌、耻骨肌、缝匠肌和股四头肌肌群。股神经的感觉支分布区域包括大腿的前内侧和小腿的内侧。

公开发表的文献显示，在440例全髋置换术后，股神经麻痹有2.3%的发生率。股神经麻痹同时可能伴有坐骨神经的损伤，股神经的麻痹造成的后果有可能被术后辅助使用的助步器掩盖。另外，使用前侧入路微创全髋置换的技术中，如果内侧拉钩过度向内牵拉更易于损伤股神经。

股神经损伤的最常见致伤因素为拉钩的过度牵拉，另外损伤机制还包括尖锐外溢的骨水泥对股神经的损伤、患肢的延长、术中的患肢的过度牵拉、血肿和假性动脉瘤。术后髋关节的轻度屈曲有可能保护股神经。Goodfellow等报道，在对血友病患者进行全髋置换术后引起股神经损伤的情况，采取患肢制动的方式可以恢复股神经的功能，Kettlekamp和Power对这些患者采取的方式是行外科手术进行减压。在全髋置换术后，对股神经麻痹患者采取的非手术治疗和手术减压的方式，都可以恢复股神经的功能。考虑到在股三角区股神经周围的可扩展空间有限，如果股神经的麻痹呈进行性加重，同时有证据表明股神经的麻痹为血肿造成，则外科手术减压是解决问题最好的方法。

全髋置换术后股神经损害的预后与坐骨神经和腓总神经的预后相似，其中以股神经完全离断的预后最差。股神经损伤第二因素为尖锐外溢的骨水泥对股神经的损伤，可以通过切除溢出的骨水泥促使股神经的功能恢复。牵拉引起的股神经麻痹预后不佳，但是已经造成坐骨神经和腓总神经损伤的使患肢延长的全髋置换术中，是否同时伴随股神经损伤的大样本统计仍然未见报道。如果是血肿造成的股神经麻痹，其预后好于坐骨神经损伤和腓总神经损伤的病例，同时采取外科手术去除血肿的处理方法可以防止进一步加重的神经麻痹和不可逆的损伤。像坐骨神经和腓总神经的损伤一样，如果股神经的损伤原因是由拉钩牵拉引起的，其预后在所有股神经麻痹中是最好的。

（三）股外侧皮神经

股外侧皮神经起源自腰丛，L2和L3节段发出的神经根的后支。股外侧皮神经起自腰大肌的外侧，向下行走穿过髂肌深部，进入深筋膜后走向髂前上棘，在腹股沟韧带的下方出骨盆，穿出缝匠肌后走行在缝匠肌的表面或直接走在深面，然后向外侧行走在缝匠肌和阔筋膜张肌之间。

全髋置换术行后侧或前外侧入路时，股外侧皮神经的损伤不在少数。但现在使用双切口进行微创全髋置换术中，前侧入路使用改良的Smith-Peterson手术切口，增加了股外侧皮神经的损伤几率。为避免股外侧皮神经的损伤，在术中需要避免对内侧的过度牵拉，或在牵拉前保留部分肌肉结构，防止直接牵拉在神经上。

（四）闭孔神经

闭孔神经起自L2、L3和L4节段发出神经根的前支，闭孔神经和闭孔动静脉一起穿过髋臼骨盆四边形表面，闭孔内肌在闭孔神经血管丛的外侧，并介于闭孔神经血管丛和骨表面之间，于闭孔外上方穿闭孔筋膜出骨盆，闭孔神经血管丛在该处的活动度最小。

闭孔神经麻痹是全髋置换手术非常少见的并发症。闭孔神经损伤可以表现为持续的腹股沟疼痛，闭孔肌肌力的改变，同时X线骨盆平片显示有溢出的骨水泥，肌电图检查异常可以帮助诊断。闭孔神经损伤最常见的损伤原因为：固定髋臼螺钉穿入骨盆对闭孔神经的损伤，或是骨水泥进入骨盆的损伤。因坐骨支组成的髋臼内壁的缺损，可使用钛网阻挡骨水泥进入骨盆以避免造成闭孔神经的损伤，文献报道但此种方法效果不佳。骨块移植是髋臼内壁缺损的适应证。固定髋臼螺钉穿入骨盆对闭孔神经的损伤，可以通过避免把螺钉拧入髋臼前下1/4的区域，以避开髋臼骨盆四边形表面区域，从而避免损伤闭孔神经。