正常时心包腔内压力低于大气压，也低于心房压和心室舒张压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。心包容量较心脏容量大10%～20%，使它能够适应生理性心脏容量的变化，急性纤维蛋白性心包炎和少量渗液不致影响心包内压力。当渗液迅速积聚和（或）渗液量超过一定的水平时，心包内压力即急剧上升，妨碍心室舒张和充盈，使心搏量降低，动脉收缩压下降。同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高，这些改变构成了急性心脏压塞（Acute pericardial tamponade）的临床表现。
【诊断】
1．临床表现
（1）症状：呼吸困难是急性心脏压塞时最突出的症状。患者呈端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，面色苍白，可伴有发绀征象。呼吸困难是由肺淤血、肺或支气管受压而引起。也可因压迫气管、食管而出现干咳、声音嘶哑和吞咽困难。
（2）体征
①颈静脉怒张，静脉压显著增高。
②血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减少，可出现休克征象。
③奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失。
2．辅助检查
（1）化验检查：取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。
（2）X线检查：可提示心包渗液的存在，一般渗液量＞250ml时，才能见到心脏阴影普遍性向两侧增大，心脏搏动减弱或不见，尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。
（3）心电图：急性心脏压塞的心电图异常改变包括急性心包炎和心包积液者。
①电交替：发生电交替是心脏压塞的一个更突出的表现。表示心脏在心包腔内摆动。QRS波群的电交替形式可以呈2∶1或3∶1。电交替通常仅限于QRS波群，但P波、QRS波群和T波的电交替偶可见于严重的心脏压塞中。
②QRS波群低电压：推测为心包渗液的电短路作用。
③常有窦性心动过速。
（4）超声心动图：有助于证实心包积液的存在和程度，应考虑在心包穿刺术之前进行。正常心包腔内可有20～30ml起润滑作用的液体，超声心动图常难以发现，如在整个心动周期均有心脏后液性暗区，则心包腔内至少有50ml液体，可确定为心包积液。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。心脏压塞的特征为右心房和右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大、左心室内径减少、室间隔左移、心脏摆动等。
（5）心包穿刺：可以①证实心包积液的存在，检查其外观和进行有关的实验室检查，如细菌培养、寻找肿瘤细胞、渗液的细胞分类和生化检查；②解除心脏压塞症状；③心包腔内注入抗生素、化疗药物。
（6）心包活检：主要指征为病因不明而持续时间较长的心包积液，可以通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。
【鉴别诊断】
一般根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动图检查，作出心脏压塞的诊断并不困难，但往往不能明确其病因，此时需结合各急性心包炎病因类型的特征，以及心包穿刺、心包活检等进行诊断。主要病因类型有以下几种。
1．急性非特异性心包炎 病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏反应，可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，有发热、呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。心包积液一般为小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称为急性心包心肌炎。本病能自行痊愈，但多次反复发作，皮质类固醇能有效地控制症状。
2．结核性心包炎 通常是由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床表现包括结核的全身反应，如发热、软弱、疲乏等和心包渗液体征，而心前区痛和心包摩擦音较为少见。心包渗液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性。早期诊断和抗结核治疗对于防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。
3．肿瘤性心包炎 心包的原发性肿瘤主要为间皮瘤，较少见。转移性肿瘤较多，主要来自支气管和乳房的癌肿，淋巴瘤和白血病也可侵犯心包。临床表现为心包摩擦音、心包渗液体征。渗液抽出后有迅速产生，呈血性，引起心脏压塞等。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。
4．化脓性心包炎 主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。原发感染以肺炎、脓胸、纵隔炎、败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性。临床征象有高热、毒血症，可有心脏压塞。心包穿刺是诊断本病的主要措施，应用有效抗生素和做心包切开引流术能使预后大为改善。
5．心脏损伤综合征 可发生在心脏直视或非直视手术后，急性心肌梗死后（Dressler综合征），心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，常反复发作，每次发作为1～4周。临床表现为发热，有急性心包炎、胸膜炎、肺部炎症的征象，伴有肌肉痛、关节痛、血白细胞增加、血沉加快等，心包炎为纤维蛋白性渗液。本病有自限性，一般只需休息和对症治疗，皮质类固醇对消除症状甚为有效。本综合征发病机制不清楚，可能为心脏损伤后引起的自身免疫过程。
【治疗】
各种心包炎如出现压塞征象，均应行心包穿刺排液或心包切开引流以缓解症状。
【预后】
急性心脏压塞如不及时处理，可出现急性循环衰竭、休克甚至死亡。其预后取决于是否及时治疗及病因。
（廉哲勋）
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