甲状旁腺形态及定位检查

一、甲状旁腺超声检查

超声可用于甲状旁腺的形态及定位检查。国内在20世纪70年代就开始应用A型超声诊断甲状腺疾病，当时只能分辨肿物的性质，对体积大小、侵犯范围及病变来源鉴别尚有困难。80年代后开展了B型超声对甲状旁腺的探测。因为B型超声检查对患者无损害、无痛苦、费用适中、可多次重复检查。常用于检查那些用手难以扪及的病变，测定甲状旁腺的大小，筛选出甲状旁腺内的隐形病灶，对甲状旁腺增生、结节、肿瘤等问题方便进行随访观察，还可以开展穿刺细胞学或组织学的诊断及注射治疗。90年代后，很多学者应用彩色多普勒超声对甲状旁腺进行观察。彩色多普勒血流显像技术可以显示血管内流动的血流信号，从而反映血管和器官之间的关系。彩色多普勒超声的应用不仅能够提高普通二维超声对甲状旁腺小病变检测的敏感度，还有助于定位诊断，而且易于将它与甲状腺和淋巴结肿物相鉴别。尤其近年来，随着高频探头、高分辨率超声及彩色多普勒超声的广泛应用，对观察甲状旁腺增生及腺瘤等获得了更满意的效果。高频超声可清晰显示3～5mm大小的正常甲状旁腺的确切位置、形态及血流特征，因此可作为诊断和筛查甲状旁腺疾病的首选方法。

（一）仪器与方法

1．仪器 应用高频探头，一般采用7．5～10MHz。为了对微小病变的详细观察或清晰显示，条件允许的情况下，可用13MHz高频探头。目前，各个厂家生产的超声仪器预先设置甲状旁腺检查程序，不论是近场超声仪、远场超声仪、灰阶超声仪或数据超声仪，均按照甲状旁腺组织及其周围结构设置，因此，图像清晰，分辨力好，数据可靠，操作方便，检查迅速。如果应用的是一般灰阶超声仪，则需调节仪器的亮度及对比度，调节总增益及灵敏度-时间-控制系统，使正常甲状旁腺在荧光屏上出现清晰的图像为准。进入21世纪后，各种新式超声诊断仪层出不穷，如探头有超宽频、变频机超高频等；有彩色多普勒、二次谐波成像、三维立体成像等新技术，将会对甲状旁腺及其他浅表小器官的检查发挥更大的作用，以获得正确的诊断。

2．体位

（1）仰卧位：为常规采用的体位。患者先解开上衣领扣，充分暴露颈前区，然后仰卧于检查床上，在肩及颈后垫一枕头，呈头低颈前位，便于超声探测。

（2）侧卧颈斜位：如甲状旁腺一侧明显肿大，仰卧时探测不能充分暴露全部组织及肿物，可采用侧卧颈斜位，分别探测左、右叶甲状旁腺组织及肿物。对颈侧方的淋巴结肿大，亦应采用侧卧位进行探查。

（3）坐位或半坐位：有明显气管压迫症状、呼吸困难、不能平卧位的患者，可采用此体位并嘱患者头部后仰。

3．检查方法

（1）直接探测法：应用高频探头7．5～10MHz（线阵式），可直接放在甲状旁腺上，进行纵切、横切及斜切扫查。该法扫查迅速、方便，图像清晰而又不失真为其优点；目前的超声诊断仪均配备高频探头，基本满足了甲状旁腺检查的需要。

（2）间接法：对未配备高频探头的超声诊断仪，也可用3．5～5．0MHz探头进行检查。但需在颈前区加水囊，然后在水囊上放置探头进行扫查。但水囊可形成多次放射的假象，图像模糊，干扰多是其方法的不足。

（二）甲状旁腺正常声像图及甲状旁腺疾病的超声表现

1．正常甲状旁腺

（1）位置分布：右上甲状旁腺主要位于右甲状腺中部的后侧。左上甲状旁腺主要位于左甲状腺中间部的后侧。双侧下甲状旁腺多位于气管与颈总动脉之间，甲状腺下极附近。与上甲状旁腺相比，下甲状旁腺位置分布较广。以甲状腺下极中间部为中心画出半径2．5～3．0cm的范围探找。

（2）数量：正常甲状旁腺为上、下两对（共4枚）。据文献报道，超声完全能够显示4枚的约占16%，检出3枚腺体者占66%，检出腺体2枚的占18%。

（3）正常甲状旁腺声像图：正常甲状旁腺以圆形或椭圆形多见，声像图与甲状腺回声相似或略低，约黄豆大小，其周围有纤维束或筋膜，所以形成致密光带。多数学者认为，虽然用高分辨率实时超声仪检查，但由于正常甲状旁腺体积较小，回声又与周围组织相似，故很难显示。

2．甲状旁腺增生

（1）双侧甲状旁腺可有不同程度增生，呈梭形、椭圆形或分叶状，无明显包膜；检出枚数不等。

（2）内部回声均匀，90%以上呈低回声区，腺体内可见强回声钙化斑。

3．甲状旁腺腺瘤

（1）在甲状腺的后方，颈动脉内侧，可见肿块呈圆形、椭圆形、三角形、长方形等，包膜多完整或不完整，边缘光滑。

（2）内部为实质性、弥漫性弱回声。肿块增大时可有囊性变，呈无回声区。

（3）彩色多普勒（CDFI）显示：因瘤体内有丰富的毛细血管网，组织代谢活跃，血供增加。瘤内血流信号丰富呈网状，可见环绕的动、静脉血流信号。

4．甲状旁腺癌

（1）增生的甲状旁腺形态异常，呈浸润样改变。无包膜或包膜不完整，内部回声不均匀，常可见钙化，彩色多普勒显示血供丰富。

（2）增生的甲状旁腺附近，多可发现肿大的淋巴结，避免可能发生的假阴性及假阳性。

（3）应与甲状旁腺腺瘤及淋巴结鉴别，必要时亦可采用超声引导下穿刺活检，病理定性。

（三）高频彩超在甲状旁腺疾病诊断中的意义

1．高频超声对甲状旁腺疾病检查的可靠性 甲状旁腺是位于颈部的小器官，适于进行高频超声检查。早在1978年，Sample等即已应用二维超声检测甲状旁腺，但由于当时超声仪的分辨力差，对正常甲状旁腺不能显示，只有当甲状旁腺增生或形成肿瘤达一定大小时才能被检出。现在高频超声技术可显示5mm大小的正常或轻度肿大的甲状旁腺，可以较好观察甲状旁腺的形态及位置。国内第二军医大学章建全等报道50例正常人甲状旁腺的高频超声断层影像，结果显示：①高频超声可以较好显示甲状旁腺；②甲状旁腺4枚腺体全部检出者占16%、检出3枚者占66%；③上甲状旁腺的检出率高于下甲状旁腺；④由于甲状旁腺体积小且分布范围广，应用超声检测时尚有不少困难，因此，应提高对甲状旁腺的超声解剖学特征及其常见分布位置的认识。

2．高频超声是甲状旁腺疾病检查的首选方法 虽然超声、CT、MRI、放射性核素扫描等现代影像学方法能够客观地反映甲状旁腺增生的病例形态学变化，如大小、形态、结构、血流供应等，但高频及多普勒超声兼具形态结构学和血流动力学的检测功能，加之操作简便、易行，近年来的临床应用亦证明高频超声技术有效地提高了甲状旁腺疾病的检出率及诊断率，因此高频超声检查能作为诊断甲状旁腺疾病的首选可靠的方法。

二、普通X线片

由于密度分辨率低，甲状腺、甲状旁腺与周围肌肉等组织结构难以分辨，故X线平片诊断价值有限。

三、甲状旁腺CT扫描

1．CT扫描甲状旁腺病变的表现

（1）甲状旁腺腺瘤与增生：多采用薄层及增强CT扫描，以利于小病灶的显示。甲状旁腺腺瘤在CT图像上位于一侧甲状腺的后方、气管的后外方、食管的外侧，呈软组织密度结节影，边界清楚，多有明显增强。腺瘤较大坏死时，可见中央部分出现不规则增强区。少数病例可在肿块的边缘出现不规则钙化。甲状旁腺增生腺体较小时，CT很难显示，一般直径≥10mm时多能显示，薄层动态扫描及增强能显示更小的腺瘤。腺体增大程度不一致，一般以某个增大为主，此时应仔细检查和观察，以便与腺瘤鉴别，但与多发性腺瘤的鉴别极为困难。

（2）甲状旁腺腺癌：CT检查为最有效的诊断方法之一，直径＞1cm者多能显示，但在无淋巴结转移的情况下，很难与甲状旁腺腺瘤鉴别。肿块较大时可压迫气管或侵犯邻近结构。局部淋巴结转移可同时显示。必要时甲状旁腺手术前行放射性核素扫描，这样可更精确定位病变，缩短手术时间，提高手术成功率。

2．CT扫描甲状旁腺的临床意义

（1）分辨率高：CT扫描密度分辨率高，可清晰显示病变的部位、性质、大小、包膜情况及毗邻关系，在较高级别的CT机上还可以完成原始数据放大和冠状位、矢状位重建，得以更细致、准确地观察病变，进行二维图像分析，为临床的病因、诊断和手术治疗提供了准确有效的图像依据。

（2）可对异位甲状旁腺进行定位及诊断：90%的甲状旁腺腺瘤位于甲状腺区，贴近甲状腺胞膜，肿瘤呈圆形或卵圆形；另外，大约10%的甲状旁腺腺瘤可异位于上纵隔及颈根部，如甲状腺区扫描未发现病灶，应扩大扫描的范围至上、中纵隔达肺门水平，以发现异位的肿瘤。前、中纵隔上方为异位甲状旁腺瘤的好发部位，由于肿瘤直径常＜2cm，薄层扫描或重叠扫描及增强扫描可以显示细小病变，对发现肿瘤相当必要，所以此类肿瘤特别适合于薄层CT扫描。CT扫描对其他部位的甲状旁腺病变的诊断亦有重要价值。

四、甲状旁腺MRI检查

磁共振（MRI）用于甲状旁腺的定位，阳性率75%～77%，因费用昂贵，一般较少用它作为常规检查。

五、选择性动脉造影

在选择性动脉造影图上，甲状旁腺肿瘤的表现是甲状腺动脉及其分支移位、变形和肿瘤染色，其中肿瘤染色定位的符合率为50%～70%。但应注意，选择性动脉造影可引起短暂性脊髓缺血。如配合测定甲状腺下静脉和（或）上静脉PTH，对肿瘤的定位和腺瘤、腺癌与增生的鉴别有重要价值。此外，手术前1h静脉滴注亚甲蓝5mg／kg，使甲状旁腺染色深于其他组织，有助于术前定位，方便手术探查。

六、甲状旁腺放射性核素检查

放射性核素甲状旁腺显像原理对甲状旁腺疾病的诊断具有独特的价值。近年来，随着核素检查方法的不断改进，自20世纪80年代运用201 Tl／99mTc双核素减影检查，特别是90年代起运用99mTc-MIBI双时相法检查，大大提高了对甲状旁腺瘤定位诊断的准确性。

虽然在20世纪80年代初期应用于临床的放射性核素检查主要用于甲状旁腺腺瘤的定位，但是它的显像原理是功能与形态相结合，即甲状旁腺功能亢进病变（如腺瘤）摄取、浓聚示踪剂，在此基础上取得病灶图像。检查方法简单，患者无不适感，近年来临床应用日渐增多。理想的甲状旁腺显像药物应具有良好的影像学和辐射剂量特征，同时要有高的敏感性和特异性。但是目前尚无一种较理想的甲状旁腺显像剂。1981年Ferlin等报道了99mTcO-4、201 T1C1（Tc／T1）扣除法显像，探查异常的甲状旁腺组织，取得了较好效果，并逐渐应用于临床。99mTcO-4只被甲状腺摄取，甲状旁腺则否。201 T1可同时被甲状腺及甲状旁腺摄取，如用照相或SPECT采集99mTc的甲状腺影像及201 T1的甲状腺与甲状旁腺影像，两者图像相减即将甲状腺影像扣除，而留下甲状旁腺影像。用此法的目的是将异常甲状旁腺的放射性与邻近或周围的甲状腺区分开，使甲状旁腺显像。

Tc／T1扣除法对甲状旁腺腺瘤显像的敏感性可达95%，影响灵敏性的因素很多。其中腺瘤大小是重要因素。病变＞1g时，核素显像的敏感性可＞90%；病变＜0．5g时，敏感性则＜50%。但是，有报道认为＜60mg的病灶也有可能被定位；也有报道称5g重的腺瘤也可被遗漏。由此可见，除病灶大小外，操作方法、处理程序以及仪器设备等，也均对敏感性有所影响。一般认为，核素显像对甲状旁腺腺瘤的敏感性明显高于增生，但也有人认为两者并无明显差异。

近年来，甲氧基异丁基异腈（99mTc-radiolabelled methoxyisobutylisoni-trile，99mTc-MIBI）或99mTc-labelled sestamibi被用于甲状旁腺显像，可望成为201 T1的替代物。可用99mTc-MIBI代替201 T1进行123I／99mTc-MIBI甲状旁腺扣除显像。对甲状旁腺腺瘤诊断敏感性为88%～100%，弥漫性增生的诊断敏感性为53%～67%。99mTc-MIBI的“双时相”显像技术也是近年来用于甲状旁腺显像的一种方法。甲状旁腺异常组织比甲状腺摄取99mTc-MIBI早，而且能保留2～3h；甲状腺表现为99m Tc-MIBI血清除率更快。如病灶早期显像并延迟显像，为甲状旁腺病灶的特征，但也有部分甲状旁腺病例，病灶仅表现为早期显像而无延迟表现。PHPT的第二次手术、继发性及三发性甲状旁腺功能亢进，用核素显像方法检查的灵敏性明显低于PHPT第一次手术前。一组SHPT病例用Tc／T1扣除显像，374个患者腺体检测敏感性为165个（26%～87%），明显低于原发性甲状旁腺腺瘤的敏感性。甲状旁腺功能亢进时，甲状旁腺病灶的手术前定位是关系到治疗效果的重要问题，放射性核素甲状旁腺显像技术具有一定的优越性，因而逐渐在临床上推广应用。

1．显像方法

（1）201 Tl／99mTcO-4双核素减影法：静脉注射99mTc74MBq（2mCi）10min后进行甲状腺静态显像，接着在同样部位用201 Tl能峰采集5min（201 Tl能峰计数为99mTc的散射计数），在患者体位保持不变的情况下，静脉注射201 Tl174MBq（2mCi），5min后用201 Tl能峰采集5min，此图像为甲状腺与甲状旁腺相加图像，经计算机进行减影处理（即从201 Tl的图像减去99mTc的图像），即可得到甲状旁腺图像。

（2）99mTc-MIBI／99mTc O-4双核素减影法：静脉注射99mTc O-474MBq（5mCi）15min后进行甲状腺静态显像，在患者体位保持不变的情况下，再次注射99mTc-MIBI 74MBq（5mCi）15min后，采用相同的采集方法再行甲状腺静态显像，即可得到甲状腺和甲状旁腺相加影像，利用计算机减影术，从99mTc-MIBI图像中减去99mTcO-4图像，如有残留放射性者为阳性显像，即甲状旁腺显像。

（3）99mTc-MIBI双时相法：99mTc-MIBI具有在正常甲状腺组织和功能亢进的甲状旁腺组织中代谢和清除速率不同的特点，99mTc-MIBI双时相法正是基于这一点而建立的。具体方法是：静脉注射99mTc-MIBI 1 370MBq（10mCi）后分别于15min（早期相）和1．5～2．0h（延迟相）进行静态采集。早期相中，甲状腺和甲状旁腺肿瘤或增生组织间很难判断差别；在延迟相中，正常甲状腺组织的影像随时间延长而逐渐变淡或消失，而功能亢进的甲状旁腺则清晰可见。

（4）99mTc-MIBI SPECT／CT双时相断层显像法：自肘静脉注射99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），分别于15min及2h以2～3／s帧摄取动态相至1min，矩阵取128×128；注射后15min及2h后分别进行颈胸前位平面显像和SPECT／CT扫描。SPECT和CT在同一时间段先后行断层扫描，待图像出来后进行融合。可了解摄取甲状旁腺部静态相，有残存放射性者为阳性；在延迟显像中，正常甲状旁腺组织随时间延长放射性逐渐降低，而甲状旁腺功能亢进时则为放射性核素持续浓聚显像。该显像方法进一步提高了核医学对功能亢进甲状旁腺组织定性及定位诊断的准确性。

2．甲状旁腺核素检查的临床意义

（1）甲状旁腺核素显像的临床用于对甲状旁腺瘤和甲状旁腺功能亢进症的诊断，其检测敏感性与血清PTH水平基本一致，对甲状旁腺疾病的诊断具有独特的价值。

（2）用于甲状旁腺手术前进行定位，尤其在行第二次手术前精确定位，寻找异位甲状旁腺可大大提高手术成功率。避免因前次手术后的瘢痕形成和纤维化对手术探查造成的影响，减少手术并发症（如喉返神经损伤等）的发生。

七、各种检查方法对甲状旁腺的定位诊断的评估

据Erdman报道，高频超声对甲状旁腺的定位诊断敏感性为77%，准确率为71%，操作简便，常为首选，但异位甲状旁腺位于胸内者则受限制。CT对甲状旁腺的定位诊断，敏感度为76%，准确率为64%。CT分辨率比B超高，颈胸部细微结构显示清楚，易检出较小甲状旁腺瘤，且扫描范围常包括上胸部，能发现异位甲状旁腺腺瘤。增强CT对甲状旁腺的扫描示甲状旁腺瘤呈形态规整、边缘清楚，轻、中度甲状旁腺瘤强化均匀，易于与血管、肌肉、肿大淋巴结等鉴别。MRI对甲状旁腺的定位诊断，敏感度为81%，准确率为77%，较前二者优越，其分辨率、扫描范围和成像参数等亦更佳。如CT阴性者，采用MRI扫描，有助于对甲状旁腺瘤的诊断。甲状旁腺核素显像对甲状旁腺瘤和甲状旁腺功能亢进的诊断，其检测敏感度与血清PTH水平基本一致，对甲状旁腺疾病的诊断具有独特的价值。