前张开后闭合截骨术

（一）适应证

1．T10～L3各种原因所致的角形脊柱后凸畸形。

2．先天性后侧半椎体畸形。

3．外伤性脊柱骨折，椎体压缩呈三角形，驼背畸形严重者。

4．结核性脊柱后凸畸形，Cobb角在90°以内者。

（二）禁忌证

1．核性脊柱后凸，Cobb角在100°以上，其上下段脊柱已形成严重的结构性前凸者。2．外伤性后凸合并脊髓横断性损伤者。

3．年龄大、骨质疏松严重者。

4．全身情况欠佳，不允许做此手术者。

（三）手术步骤

1．术前准备　田氏脊柱骨刀一套，所需要的内固定器械。

2．麻醉　气管插管全身麻醉；颅盆牵引下局部浸润麻醉。

3．卧位　俯卧位腹部腾空，避免腔静脉受压。

4．手术操作程序

（1）第一步：常规暴露棘突、椎板、横突，充分显露肋骨、横突和椎体的外侧缘。

（2）第二步：常规切除椎弓、肋骨和肋骨小头1～3节（图13－12）。

图13－12　前张开后闭合截骨术
A．后柱切除范围；B．常规切除1～3节

（3）第三步：在椎弓切除之后，先将病椎以上和以下的3节椎弓根内，每侧拧入椎弓根螺钉3～4枚，并与钉棒连接作暂时性稳定，以免椎体截骨后造成不稳损伤脊髓（图13－13）。

（4）第四步：除椎体腰部截骨单纯后路闭合缩短术已在第一节讲过之外，本节主要介绍严重的后凸畸形所采用的前张开后闭合的截骨方法。如结核性脊柱后凸（图13－14）其后凸角在90°以上，涉及3节椎骨以上，则需要切除2～3节椎体，就必须做前撑开后闭合的手术方法，才能达到矫正畸形的目的（图13－15）。

图13－13　病椎上下的弓根螺钉已置入，暂时性固定棒已安装

图13－14　结核性脊柱后凸

图13－15　前张开后闭合矫正脊柱畸形

（5）第五步：前张开的手术方法是将病椎体切除后的椎体间做立柱植骨、筛网植骨或人工假体作支撑。然后再从后路用钉棒系统或钩棒加Luque钢丝系统固定（图13－16），来达到前后柱稳定脊柱的目的。但应注意一定要本着近端压缩和远端撑开的生物力学原理，不能使脊髓神经受到过牵损伤。只能通过近端压缩使脊柱和硬脊膜管保持松弛状态，使脊髓不受张力性损害，才能防止截瘫的发生。故椎体间的立柱植骨绝对不能过长，只能靠近端压缩的力量来维持立柱的稳定。

图13－16　远端撑开、近端压缩使脊柱伸直，加椎体间立柱植骨稳定脊柱

（6）第六步：椎管狭窄的切除法：前方3节椎体和两个椎间盘需要切除时，按照暂时保留椎体后缘的手术方法彻底切除椎体和椎间盘，直到后凸椎体所造成的椎管狭窄部分全部解压，硬脊膜管完全膨胀为止（第一节手术步骤）。

（7）第七步：椎体间立柱植骨或人工椎体的镶嵌，其撑开力绝不能过大，只能靠后路的近端压缩来达到立柱在椎体间的嵌插和稳定（图13－17）。

图13－17　椎体间立柱植骨或人工椎体镶嵌
A．后凸矫正完成后，行椎体间筛网支撑植骨或前缘立柱植骨，骨松质块填充。椎体间张开，椎板后缘闭合，双侧钉棒系统内固定；B．椎板后植骨融合

（8）第八步：后路固定方法：应该因术中的需要而定不能千篇一律的都采用钉棒系统，有时钉棒系统对重度脊柱后凸畸形是很难植入的，而且费时较久。双哈氏棒远端撑开和近端压缩加椎板下Luque钢丝的方法简单可靠，特别是在颅盆支撑下手术时，是一种多快好省的治疗方法（图13－16）。

（9）第九步：该手术的重点步骤：在于截骨整齐、彻底和保护脊髓神经不受损伤不应在内固定上花费过多的时间，但内固定方法一定要确实可靠。术后能保证后凸畸形得到矫正，患者不发生截瘫是个关键。

5．术后处理　回病房卧平床，双侧负压引流保持通畅，根据内固定的稳定情况决定术后卧床期限和是否需要石膏背心外固定。定期拍X线片复查，直至植骨愈合良好。

（四）并发症防范要点

并发症防范要点同第一节后闭合截骨术。

（曾昭池　田慧中　胡永胜）