（一）概述
矫正脊柱角形后凸畸形，减轻代偿性胸前凸和腰前凸，恢复生理功能，减轻疼痛和继发病变的产生，改善人体外形、纠正心理平衡。
（二）适应证
1．T10～L3各种原因所致的角形脊柱后凸畸形。
2．先天性后侧半椎体畸形。
3．外伤性脊柱骨折，椎体压缩呈三角形，驼背畸形严重者。
4．结核性脊柱后凸畸形，Cobb角在90°以内者。
（三）禁忌证
1．结核性脊柱后凸，Cobb角在100°以上，其上下段脊柱已形成严重的结构性前凸者。
2．外伤性后凸并发脊髓横断性损伤者。
3．年龄大、骨质疏松严重者。
4．全身情况欠佳，不允许做此手术者。
（四）手术步骤
1．术前准备 田氏脊柱骨刀一套；所需要的内固定器械。
2．麻醉 气管内插管全身麻醉。
3．卧位 患者取俯卧位，腹部空出，避免腔静脉受压。
4．手术操作程序
（1）第一步：沿棘突切口，向上下各延伸3～4节椎骨。自骨膜下剥离椎旁肌肉并牵开。达到暴露宽畅，充分显露横突和椎板外侧边缘。
（2）第二步：椎弓切除术切除一节椎弓、肋骨和肋骨小头（图13－1）。
（3）第三步：椎体切除术和环脊髓减压术，切除棘突及双侧椎板和椎弓根后，弓根螺钉钉在以上和以下2～3个椎弓根内，先用1根棒做临时固定。切除双侧的横突，沿椎弓根外侧缘在骨膜下向前剥离暴露椎体，直达椎体前缘。然后自左右两侧插入撬板（图13－2），显露病椎及其上下邻近的椎间盘。将其上下椎间孔内发出的神经根，用特制的神经根拉钩牵开（图13－3）。用田氏骨刀从左右两侧，自前向后楔形切除椎体，保留椎体后缘，以免造成硬脊膜前静脉丛的出血，妨碍手术（图13－4）。还要保留椎体上下端的终板，作椎体腰部截骨（图13－5）。
（4）第四步：椎体腰部截骨，保留病椎两端的终板，只作椎体腰部和椎弓根的截骨切除，用铲刀和月牙刀（田氏骨刀）切除椎体，暂时保留椎体后缘（图13－6）。
图13－1 椎弓切除术
A．斜黑线表示椎弓、肋骨切除范围；B．后面观：一节椎弓已被切除，显露硬脊膜管和神经根
图13－2 黑斜线显示椎弓需要切除的范围，撬板自双侧撬开，暴露椎体
图13－3 准备作椎体腰部截骨，保留上下的终板，截骨间隙闭合后，产生脊柱缩短，矫正后凸畸形
图13－4 楔形切除椎体
A．椎体腰部截骨，暂保留椎体后缘；B．轴位像，黑斜线为椎体拟切除的范围
图13－5 在临时棒的稳定下，将椎弓、椎体已完全切除
图13－6 椎体腰部截骨
A．先用直骨刀从硬脊膜管的两侧截除椎体；B．用铲刀自两侧横断椎体；C．保留椎体后缘，用月牙刀切除椎体的前4／5处
（5）第五步：椎体切除。先用骨刀自椎体的两侧将绝大部分椎体全部切除，直至术者的手指可以在椎体前方会师，但要保留椎体的后缘（图13－7），以免造成硬脊膜外出血。
（6）第六步：用推倒刀切除椎体后缘（图13－8）。这时会遇到汹涌的硬脊膜外静脉丛的出血，需要用最快的速度从左右两侧的切口内彻底切除椎体后缘，往往是在出血中进行操作的，待椎体后缘切除干净后，迅速进行后凸畸形的矫正复位和闭合截骨间隙（图13－9）。
（7）第七步：剪断暂时性内固定棒。进行截骨间隙的闭合复位，更换永久性内固定棒，使脊柱伸直，椎板后缘闭合，脊髓和硬脊膜管缩短变宽，由于硬脊膜管的缩短膨胀压迫硬脊膜外静脉丛，出血将会自然停止（图13－10）。
图13－7 大部椎体已被掏空，两示指可以在椎体间会师
图13－8 最后用推倒刀将硬脊膜前的椎体后缘骨片切除
图13－9 矫正后突畸形，闭合截骨间隙
A．硬脊膜管前方的骨块清除干净后，剪断临时固定棒，进行复位，闭合截骨间隙；B．缩短复位已完成，硬脊膜管膨胀变宽，压迫硬脊膜外静脉丛，出血自然停止
图13－10 截骨后复位固定已完成，椎体的骨松质面对骨面无须植骨
（8）第八步：进一步矫正后凸畸形，对侧永久棒安装完毕后，再更换已切断的临时棒，并进一步矫正后凸畸形，拧紧螺丝完成内固定工作（图13－11）。
（9）第九步：复位固定完成之后，进行唤醒试验，趁机进行电烙止血，填塞明胶海绵，放置负压引流管等工作，然后分层闭合切口，手术结束。
5．术后处理 术后负压引流保持2～3d，根据内固定的牢固情况，决定下床活动的早晚。拆线后给予石膏背心或支具保护，下床活动和出院，直到植骨融合良好后为止。
图13－11 术后背面观
（五）并发症防范要点
1．一期后路截骨矫正角形后凸的效果明显，但风险性较大，至今尚为脊柱外科中的难题，应慎重从事。
2．经后路环绕脊髓切除椎体，需要特殊的手术器械，否则容易损伤脊髓造成截瘫。
3．矫正角形后凸畸形应以缩短截骨术为主，这样对脊髓神经的影响较小，由于硬脊膜管膨胀压迫硬脊膜外静脉丛出血也会减少。
4．内固定方法应确实可靠，必要时仍需加用外固定直到植骨愈合为止。
5．前路椎体间立柱撑开力切忌过大，以免造成脊髓过牵，导致截瘫。
6．截骨矫正后凸畸形时，最重要的是宁愿使脊髓和硬脊膜管缩短松弛，也绝不能使脊髓产生紧张过牵，脊髓过牵是造成截瘫的主要原因。
7．对内固定方法的选择因人而异，不应勉强使用某一种方法，有时椎弓根螺钉的置入是困难费时的。应根据当时的情况选用适合可靠的而且省时的内固定方法。
8．对脊柱的解剖不熟悉，止血方法不得当，拖延了手术时间，可因失血而造成休克甚至死亡。
9．因绕过硬脊膜管的环形截骨有损伤脊髓造成截瘫的危险。
10．在颅盆牵引下做截骨，当全脊柱截断后，有造成脊髓过牵损伤的可能性，预防方法：在椎弓、椎体完全截断之前先用暂时性加压钢丝或内固定棒固定，以防止截骨间隙增宽造成脊髓牵张性损伤，为其有效措施。
11．全脊柱截骨不彻底，只靠手法硬掰矫正畸形也是造成脊髓损伤的原因。
12．用锐利骨刀做成整齐的刀切面，复位后对合整齐是防止术后骨不连的最好方法。
13．保留椎体后缘留待最后处理是减少失血量的有力措施。
14．术后感染多因引流不畅，伤口内血肿造成，双侧负压引流管的摆放和术后保证引出量在100～200ml，为主要防止感染的有效方法。
（田慧中 马 原 吕 霞）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
