联合断流术

联合断流术又称胸腹联合断流术或Sugiura手术，是一种食管胃底除血管较为广泛彻底的一种断流手术。

Sugiura手术的原则是切断食管曲张静脉的穿通支（perforating veins），而保留了连接冠状静脉和奇静脉的侧支静脉血管丛。胸部手术包括切断从下肺静脉到贲门区域所有供养食管壁的静脉侧支血管，保留食管周围的静脉。腹部手术即是贲门以下区域至半胃的周围血管离断术，同时做脾切除、迷走神经切断、幽门成形术。这是一种理论上较为彻底的断流术。从文献报道的手术效果看，效果令人满意。但由于经典的Sugiura手术需分期完成，创伤较大，目前已经很少使用，代之以改良的联合断流术，即采用经腹实施，同时借助食管吻合器行食管下段横断再吻合。

离断血管的范围广泛是本术式的特点，该术式在日本和一些亚洲国家曾应用较多，疗效颇佳。西方国家的结果较差，病死率很高，并有较高的复发出血率，加之TIPS和肝移植的应用，一直未能普及。我国由于门静脉高压症患者以肝炎后肝硬变为主，肝功能分级较差，加之手术创伤太大，术后并发症多，在我国完成较少。

（一）手术适应证

1．食管胃底静脉曲张破裂出血，内科严格保守无效者。

2．患者的肝功能良好，为Child A或B级，不伴严重的腹水者。

3．因肝门静脉系统解剖异常或肝门静脉、脾静脉血栓形成，不宜实施远端脾肾分流术。

4．因各种原因，不准备实施肝移植者。

5．既往曾行脾切除术、贲门周围血管离断术或各种分流术，术后又再发出血，腹腔内有广泛粘连和解剖关系变异，避免再次经腹操作时可能遇到的困难。

6．对于初次手术患者，单纯横断食管不能完全阻断肝门-奇静脉间的反常血流，还须经腹一期或二期行脾切除和贲门周围血管离断术。

（二）手术步骤

经典的Sugiura手术目前已经放弃不用，以下是改良的Sugiura手术步骤简述。

1．平卧位，上腹正中切口，充分游离胃底和食管腹腔段。

2．如前述，切除脾脏。

3．切断食管壁的供养静脉和食管周围静脉侧支循环，保护食管旁的肝门-奇静脉交通支，这是防止术后复发食管胃底静脉曲张的关键所在。食管断流的范围为6～10cm。

4．在贲门上方5cm处，用EEA吻合器行食管横断再吻合。

5．继续做胃大弯侧的静脉断流和小弯近侧6～7cm的血管断流。

6．必要时加做幽门成形术。

7．手术中特别注意保护胃冠状静脉。