对比剂的不良反应

对比剂反应可分为特异质反应及物理-化学反应，前者与剂量无关，而后者则与剂量有明确的关系。

20.2.1 特异质反应

对比剂所致不良反应中的荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等表现均属特异质反应，其发生与下列因素有关。

(1)细胞释放介质：无论是离子型还是非离子型对比剂均能刺激肥大细胞释放组胺。通过测定尿液中组胺或其代谢物发现有对比剂反应患者含量明显高于无对比剂反应者。

(2)抗原抗体反应：对比剂是一种半抗原，其造影分子中的某些基团能与血清中的蛋白结合成为完整抗原。有许多研究结果证实对比剂反应中有部分是抗原抗体反应。

(3)激活系统：对比剂尤其是离子型高渗对比剂可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质的释放。

(4)胆碱能作用：对比剂能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用，许多类型的碘对比剂均有类似作用，所以此作用被认为主要是碘本身在起作用。

20.2.2 物理-化学反应

物理-化学反应的发生率及严重程度与所用对比剂的量有关，对比剂反应中常见的恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致，其有关因素如下。

20.2.2.1 渗透压

由于目前常用对比剂的渗透压均明显超过血液，是血液的2～5倍，极易产生损害。

(1)内皮和血脑屏障损害：高渗的对比剂注入血管后，细胞外液渗透压急剧增加，细胞内液快速排出，导致血管内皮细胞皱缩，细胞间连接变得松散、断裂，使血脑屏障受损；对比剂外渗至脑组织间隙，使神经细胞暴露在对比剂的化学毒性危险中。

(2)红细胞损害：高渗使得红细胞变硬，呈棘细胞畸形，结果红细胞不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱。

(3)高血容量：除细胞内液排出外，高渗对比剂可使组织间液进入毛细血管，从而使血容量快速增加，可达10%～15%，导致心脏负荷增加。但不久，随对比剂外渗至血管外及渗透性利尿作用，血容量很快恢复正常。

(4)肾毒性：虽然对比剂诱发肾衰竭的发生率较低(< 1%)。但在原有肾功能不全患者中可达10%～20%，60%对比剂诱发的肾病患者有氮质血症基础。

(5)心脏毒性：除了对比剂所致的高血容量外，在选择性冠状动脉对比中，高渗透性可直接作用于窦房结引起心动过缓。高渗透性能使房室间传导、室内传导和复极化作用减弱，引起心电改变，使心律不齐和心室颤动的发生率增加。

(6)疼痛与血管扩张：在外周血管造影中，虽然高渗对比剂所致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛却是非常明显的。除了和渗透压有关外，也和对比剂的疏水性及离子性有关。对比剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张产生热感及不适。

20.2.2.2 水溶性

对比剂只有和周围的液体充分混合才不会被视为异物。理想的对比剂应具有无限的水溶性，但由于碘原子具有高度疏水性，因此难以达到无限的水溶性。离子型对比剂中的水溶性来自阳离子的盐，而非离子型对比剂中的水溶性则来自分子核心并减少它与生物大分子的结合，以降低对比剂的生物活性，减少反应。单体的离子型对比剂水溶性比非离子型高，但非离子型二聚体对比剂碘曲仑却具有极高的水溶性。

20.2.2.3 电荷

离子型对比剂是由具有造影作用的含碘根阴离子及不具有造影功能的阳离子组成，前者带有负电荷，而后者则带正电荷电荷可增加体液的传导性，扰乱电离环境和电解质平衡，进而影响正常生理过程对比剂的电荷对其水溶性及疏水性起着较大的作用，并可增加对比剂与蛋白的结合

20.2.2.4 黏稠度

黏稠度由溶质颗粒的浓度、形状、与溶液的作用及溶质颗粒之间的作用所决定，与温度变化成反比，但与碘浓度成正比，如300 mg（I）/ml 37℃时碘曲仑的黏稠度为9.1 cps，碘海醇为6.1 cps，但碘曲仑280 mg（I）/ml时其黏稠度与非离子型单体对比剂碘海醇300 mg（I /ml相似。注入对比剂后可使血液-对比剂混合物黏稠度增加，从而可使血流减慢这种情况只有在高切变力状态(如大动脉及低切变力状态(静脉和毛细血管循环才有可能出现，但对提高显影清晰度却有利。为此，尽管非离子型二聚体对比剂与单体类对比剂相比黏稠度较高，但综合其显影效果及反应而言，前者是后者所无法比拟的。

20.2.2.5 化学毒性

化学毒性是由对比剂分子中疏水区与生物大分子结合，影响其正常功能，即所谓的“疏水效应”。第一代非离子型对比剂甲泛葡胺由于大量引入疏水基团且又未能遮掩，故化学毒性很大。此后的非离子型对比剂中亲水基团能有效地遮盖疏水核心，因而毒性明显降低。