社区结核病病例管理方法

通过对居民进行结核病筛查，以便及时发现原发性结核病患者，将已确诊的患者纳入病例管理，对随访的患者提高治疗的依从性，及时发现患者的异常，给予恰当地处理。

（一）评估

全科医生通过看、问、检查有无危险情况以判断是否需要转诊；不需转诊者则进一步分类、处理。

1．危险性评估

（1）看：是否有意识改变、呼吸困难、发绀。

（2）问：是否有咯血、心悸、胸痛、胸闷、刺激性的干咳、少尿或无尿、严重的皮疹。

当患者出现上述任何一项情况时，需在紧急处理后，在保证安全的情况下，立即转诊至有急诊条件的医院。

2．无危险性评估　当无危及生命情况时，根据既往是否在其他医院确诊过原发性结核病，以及病史、症状、体征和辅助检查等进行评估。

3．询问并检查有无其他疾病　若患者同时患有其他疾病，按照有关管理规范进行相应的处理。

（二）分类

1．既往未被确诊为结核病患者

（1）症状体征无异常。

（2）结核病可疑症状者：咳嗽、咳痰≥2周；咯血或血痰；发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。

2．既往曾被其他医院确诊为结核病患者

（1）无中断治疗：①无药物不良反应或并发症，患者病情平稳，没有出现药物不良反应，无并发症。②出现药物不良反应，食欲缺乏、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、耳鸣、耳聋、黄疸、视觉损害、关节痛、足部灼烧感等。③出现并发症：轻度，少量咯血、轻度气胸等；重度，如出现肺外结核或原有并发症加重，社区无法处理，需要住院治疗等。

（2）中断治疗：①中断时间＜2周；②中断时间2～8周（治疗时间＜1个月；治疗时间≥1个月）。

3．随访的结核病患者

（1）无药物不良反应或并发症：患者病情平稳，没有出现药物不良反应，无并发症。

（2）出现药物不良反应：①无潜在危险因素的不良反应，如食欲缺乏、恶心、呕吐；②有潜在危险因素的不良反应，如皮肤瘙痒、耳鸣、耳聋、黄疸、视觉损害、关节痛、足部灼烧感等。

（3）出现并发症：轻度。少量咯血、轻度气胸等。

（三）处理

根据分类结果给予不同的处理：未患结核病的居民，健康教育、生活方式指导；可疑结核病居民，建议复查，必要时转诊；已确诊的结核病患者，纳入社区结核病病例管理。

1．既往未被确诊为结核病患者

（1）症状体征无异常：健康教育，生活方式指导。

（2）结核病可疑症状者：告知目前有关免费治疗政策及项目，推荐至当地结核病防治机构。1周后电话随访，督促就诊。

2．既往被其他医院确诊为结核病

（1）无中断治疗：①无药物不良反应或并发症，继续原方案治疗，督导患者按时服药。②出现药物不良反应，则对症处理，维持目前化疗方案，继续督导患者服药。若2周后患者症状或体征不见好转，则转诊，1周内随访；若出现严重不良反应，立即转诊，1周内随访。③出现并发症：轻度者对症处理，维持目前化疗方案，继续督导患者服药。若2周后患者症状或体征不见好转，则转诊，1周内随访；重度者，立即转诊，1周内随访。

（2）中断治疗：①中断时间＜2周者，继续原方案治疗，对于药物不良反应和并发症的处理同上；②中断时间2～8周，且治疗时间＜1个月者，重新开始原来的化疗方案，对于药物不良反应和并发症的处理同上；③中断时间2～8周，且治疗时间≥1个月，则立即转诊，1周内随访。

3．随访结核病患者的处理

（1）无药物不良反应或并发症：继续原方案治疗，督导患者按时服药。

（2）出现药物不良反应：①无潜在危险因素的不良反应，对症处理，维持目前化疗方案，继续督导患者服药；若2周后患者症状或体征不见好转，则转诊，1周内随访；②有潜在危险因素的不良反应，立即转诊，1周内随访。

（3）出现并发症：轻度者对症处理，维持目前化疗方案，继续督导患者服药。若2周后患者症状或体征不见好转，则转诊，1周内随访；重度者，立即转诊，1周内随访。

4．针对所有患者的处理　除上述分类处理外，对所有患者行以下处理。

（1）对于不需转诊的所有初诊患者，要确定其社区管理方式，常用的有以下4种。①全程督导，由社区医生保管药物，看服到口，服药时间地点以方便患者为原则，必要时送药到家。②强化期督导，在强化期进行由社区医生直接面视下的治疗。③全程管理，是指在治疗过程中培训家庭督导员，由其实施督导。在治疗全程中，通过对患者进行健康教育、定期门诊取药、家庭访视、核查剩余药品量、复核患者服药情况、尿液抽检、误期（未复诊、未取药）措施等综合性管理方法，以保证患者规律用药。健康教育包括解释病情、介绍治疗方案、强调规则用药的重要性等；培训患者及其家属，使之能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应。定期门诊取药，每2周取药1次，对误期者要求1周内追回，并加强教育，说服患者坚持按时服药。每次服药后，记录到随访表中。定期家访，社区医生每2周家访1次，通过询问患者或家属、查看随访表、核查剩余药品量等监督患者服药情况。④自服药。上述4种管理方式具体选用哪一种由社区医生与患者协商决定。

（2）健康教育：①进行增加患者依从性，提高治愈信心的健康教育。结核病是可以治好的，要树立治愈的信心，与医生配合好。按医生制定的治疗方案治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键，如果治疗不规范或间断治疗，很容易产生耐药性，结核病也难以控制，容易成为慢性排菌者，对家人和周围人群造成传染。服药之后可能出现不良反应，应及时找医生处理，不要自行停药。结核病是呼吸道传染病，不要面对他人咳嗽或大声说话，不要随地吐痰。②指导生活方式，积极控制某些基础性疾病可降低结核病的危险因素，增强化疗的效果。与患者共同制定生活方式改进目标，在下次随访时评估进展。③出现下列异常，立即与社区医生联系，及时就诊：咯血，呼吸不畅、气促，胸痛、胸闷、心悸，恶心、呕吐、食欲缺乏，腹痛、腹胀、腹泻，头晕、头痛、失眠，忧郁、兴奋、多疑，视物模糊、视力下降，听力下降、耳聋，皮肤瘙痒、皮疹，皮肤及巩膜黄染，出血不止，关节痛，持续低热、盗汗、消瘦。④提醒患者化疗过程中相关检查的内容和时间。治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者8个月）按期送痰到结核防治机构检查；其他有关的实验室指标及其检查时间；下次督导的时间。⑤对建议转诊的患者，要在1周内主动询问患者到上级医院就诊的情况。⑥填写相应的表格，如转诊单、结核病治疗反馈单、健康档案表格、管理记录表、随访表等。