支气管哮喘指南推荐

【指南概述】

支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势，严重威胁着公众的健康。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平、改善患者生命质量有重要作用。在全球范围内世界卫生组织和美国国立心肺和血液研究所在1993年共同起草了“全球哮喘防治创议”（global initiative for asthma，GINA），即全球哮喘防治指南，十几年来经过几次修订，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照GINA指南也相继出台并多次修订了适合中国国情的“支气管哮喘防治指南”。

参照2006年版全球哮喘防治创议（GINA），并在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，结合近年来国内外循证医学研究的结果，结合我国国情，我国于2008年3月20日出台了最新的支气管哮喘防治指南。指南叙述了哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案，特别提出了适合不同经济发展水平地区的药物选择和治疗方案，使得医生对患者的诊治和管理更有据可循。

本文对GINA和国内支气管哮喘防治指南的精华做一解读和评价。

【指南进展】

1．哮喘的定义　哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

与既往指南一致，强调哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，慢性炎症导致气道高反应性，当遇到环境中特异变应原时出现可逆性气流受限，从而导致哮喘症状的发作。

2．哮喘的危险因素　哮喘的危险因素分为宿主因素和环境因素。宿主因素包括遗传易感性、气道高反应性、性别和种族；接触变应原和职业性致敏物质、病毒和细菌感染、饮食、烟草烟雾、社会经济状况和家庭人口数是主要的环境因素。其中接触变应原和呼吸道病毒感染是导致哮喘恶化和症状持续的主要因素。新的GINA指南详细列出了能导致支气管收缩的药物或因素，有阿司匹林、β2受体阻滞药、可卡因、造影剂、双嘧达莫（潘生丁）、海洛因、氢化可的松、白细胞介素－2、雾化治疗药物（二丙酸倍氯米松、喷他米、抛射剂）、呋喃妥因、非甾体类抗炎药、普洛帕酮、鱼精蛋白、长春新碱／丝裂霉素等。提示我们在临床工作中需谨慎用药，避免医源性因素导致哮喘发作或病情恶化。

3．哮喘的诊断

（1）诊断标准

①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。

符合①～④条或④、⑤条者，可以诊断为哮喘。

修改了诊断标准中支气管舒张试验阳性的判断标准，即一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml。

（2）分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

与国外不同的是，国内指南强调了“临床缓解期”的概念，明确指出其判断标准为经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上（2003年指南为维持4周以上）。

（3）分级

①继续使用病情严重程度的分级（表10－1）及哮喘急性发作时病情严重程度的分级（表10－2）。病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故根据哮喘急性发作时的分级对哮喘急性发作时的病情可作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

表10－1　病情严重程度的分级

（续　表）

表10-2　哮喘急性发作时病情严重程度的分级

只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；1mmHg＝0.133kPa

②新增控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级，见表10-3。

表10-3控制水平分级

（4）增加了相关诊断试验内容：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压（FeNO）也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

4．常用药物介绍　将治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。控制药物：是指需要长期每天使用的药物，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动药（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；缓解药物是指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入β2受体激动药、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动药等。

（1）激素：强调以吸入为首选。当中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效时，可使用口服激素，推荐剂量及疗程为泼尼松龙30～50mg／d，5～10d。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400～1　000mg／d）或甲泼尼松龙（80～160mg／d）。无激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

（2）β2受体激动药：强调吸入性给药应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用；介绍了新型给药途径，透皮吸收剂型。

（3）白三烯调节药：其肯定在哮喘治疗中的作用和地位，认为其可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，是除吸入激素外，是唯一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。但本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。

（4）茶碱：肯定茶碱在哮喘治疗中的作用，但由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低，静脉给药时有条件应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。

（5）抗胆碱药物：其舒张支气管的作用比β2受体激动药弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人，被用在一些因不能耐受β2受体激动药的哮喘患者上，但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。

（6）抗IgE治疗可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者，目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。变应原特异性免疫疗法（SIT）适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。这2种方法的远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。抗组胺药物，口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗药）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。

【指南菁华】

1．治疗方案的选择　指出虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松／沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。

（1）长期治疗方案的确定：哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。

将哮喘患者长期治疗方案分为5级（表10－4）。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。

如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：①单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；②单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；③联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。

表10－4　根据哮喘病情控制分级制定治疗方案

提出适合我国国情的治疗方案：对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用①吸入低剂量激素；②口服缓释茶碱；③吸入激素联合口服缓释茶碱；④口服激素和缓释茶碱。但要注意监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。

（2）急性发作的处理：列出具有哮喘相关死亡高危因素高危患者包括①曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或最近刚刚停用口服激素；④目前未使用吸入激素；⑤过分依赖速效β2受体激动药，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静药；⑦有对哮喘治疗计划不依从的历史。

强调哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

轻度和部分中度急性发作主要治疗措施为重复吸入速效β2受体激动药，随后根据治疗反应，调整剂量。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0．5～1mg／kg或等效剂量的其他激素）。

部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗：①氧疗。②应重复使用速效β2－受体激动药，推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h1次）。③联合使用β2受体激动药和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。④茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。⑤中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2受体激动药初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙30～50mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼松80～160mg，或氢化可的松400～1　000mg分次给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3d，继之以口服激素3～5d。⑥不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV125%～30%）或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图10－1。

重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg，等。可先采用无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。

初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1＜25%或治疗后＜40%者应入院治疗。在出院时或近期的随访时，应审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。

大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。

图10－1　哮喘急性发作医院内处理流程图

2．哮喘管理

（1）建立医患之间的合作关系，其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。教育内容：①通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；②避免触发、诱发因素方法；③哮喘的本质、发病机制；④哮喘长期治疗方法；⑤药物吸入装置及使用方法；⑥自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；⑦哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；⑧哮喘防治药物知识；⑨如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；⑩心理因素在哮喘发病中的作用。

（2）确定并减少危险因素接触：许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。

（3）评估、治疗和监测：哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。

第一步：请将每个问题的得分写在右侧的框中，请尽可能如实回答，这将有助于与医生讨论您的哮喘。第二步：把每一题的分数相加得出总分。第三步：寻找总分的含义。25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜24分：未得到控制。

（4）推荐一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT），ACT（表10－5）仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分进行综合判定患者哮喘控制情况，并不需要患者检查肺功能。既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制，有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了调整治疗的客观依据，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。

表10－5　哮喘控制测试（ACT）

【思考题】

1．简答题

支气管哮喘诊断标准？

2．问答题

哮喘治疗过程中如何降级治疗？

（吴利秋　李　欣）

参考文献

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南．中华结核和呼吸杂志，2008：3

［2］孔灵菲．最新全球哮喘防治指南解读．中国实用内科杂志，2007；27：（4）

［3］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南．中华结核和呼吸杂志，2003：3