麻醉对血流动力学的影响

麻醉对液体治疗的影响主要是麻醉方法和（或）麻醉药物导致机体的生理改变而造成的。无论是麻醉方法还是麻醉药物均可影响心血管系统。

一、椎管内麻醉的影响

1．椎管内麻醉　椎管内麻醉是将局部麻醉药注入椎管内的腔隙，暂时性阻滞脊神经根而所产生麻醉作用。根据药物注入椎管内的腔隙不同分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外间隙阻滞麻醉（包括骶管阻滞）。蛛网膜下腔阻滞麻醉，通常称为腰麻或脊麻；硬膜外间隙阻滞麻醉通常称为硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。

2．椎管内麻醉对心血管系统的影响局部麻醉药阻滞脊神经根，使感觉、运动及交感神经麻痹。交感神经阻滞引起其支配的血管扩张。如果阻滞的范围广泛，可因血管扩张导致有效循环血量相对不足、回心血量减少，造成心排血量下降，使血压下降；同时，血管扩张致外周阻力降低亦可导致血压下降。如果交感神经的阻滞平面达到T4以上，致心交感神经被阻滞，使心率减慢、心肌收缩力降低，则进一步导致心排血量降低和血压下降。

二、全身麻醉的影响

全身麻醉药物，包括吸入麻醉药和静脉麻醉药（除氯胺酮外）对心血管系统都会产生一定的抑制作用。一般表现为血管扩张、回心血量减少、心肌收缩力下降，常导致血压下降。通常这种抑制作用的程度呈剂量相关性，即剂量越大抑制作用越强。

所有的吸入麻醉药均可造成剂量相关的血压降低，其抑制心肌程度从强到弱依次为：安氟烷、氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亚氮。氟烷和安氟烷主要是由于抑制了心肌的收缩力，致剂量依赖性心排血量降低，引起血压下降；而异氟烷、七氟烷和地氟烷主要是引起血管扩张、产生剂量依赖性外周血管阻力降低，使血压下降。

静脉麻醉药中抑制心肌程度自强至弱依次为：硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、氯胺酮、苯二氮类药物、阿片类药物。硫喷妥钠对循环系统有明显的抑制作用，可抑制心脏收缩力，扩张静脉系统。静脉注射硫喷妥钠进入麻醉状态后，收缩压与心排血指数明显下降，深麻醉时可下降25%左右，说明心排血量不同程度的减少。随着麻醉的加深，平均动脉压逐渐降低，而且注射速度越快，下降的幅度越大。即使小剂量也可能造成明显的循环抑制。

目前常用的静脉麻醉药异丙酚对心血管系统亦有明显的抑制作用，可使动脉压显著下降。静脉注射异丙酚2～2．5mg／kg，收缩压下降可达25%～40%。动脉压的下降与心排血量、心排血指数、每搏指数和全身血管阻力的减少密切相关。这是异丙酚引起外周血管扩张和抑制心脏的双重作用，且呈剂量相关性。

芬太尼、异丙酚全身麻醉诱导中也观察到血浆蛋白质稀释有所增加，但是这种容量增加往往不显著，甚至在一些麻醉下，尽管存在低血压，但是并没有发现存在液体的转移。

麻醉和手术刺激常引起应激反应，且存在于整个围术期。通常手术刺激引起机体的应激反应要比麻醉大得多。应激反应可导致复杂的生理变化。例如应激状态下血管升压素释放增多可导致水潴留。全身麻醉时的机械通气也可降低心房钠尿肽的释放水平，增加血管升压素的释放。