快速循环与抗抑郁药物的关系

虽然在早期Kreapelin也描述过这种所谓的循环，但是出现的频度是低的。只从抗抑郁药物问世以后，这种现象便成倍地增加，20世纪60年代之前，这种类型的疾病的报道不多，但自从抗抑郁药物问世以后，这种快速循环型的在双相障碍中的发生率达20%。1974年，Dunner与Fieve首次创用了这种名称，以致到目前已经将其真正写入诊断标准。为此人们开始注意到一个问题，这就是：抗抑郁药物是快速循环的“元凶”吗？

在认识抗抑郁药物与快速循环之前，还需要认识另外一个问题，即抗抑郁药物与躁狂发作之间的关系。虽然有些诊断标准，如DSM－Ⅳ和CCMD－3，都认为由抗抑郁药物引起的躁狂发作不是双相心境障碍的诊断要件，但是越来越多证据表明，这些由抗抑郁药物引起的躁狂发作的抑郁病人，在随后的追踪观察中，几乎100%的都成为了双相心境障碍，可以说，抗抑郁药物促发了躁狂的发作，同时也提前了必然到来的躁狂的出现。也可以简单地说，抗抑郁药物缩短了抑郁与躁狂之间的距离，转相时间短了。

因此，这些现象提出一个尖锐的问题，快速循环可能与抗抑郁药物有联系。Koukopoulos（1997）研究发现，自发性快速循环（27%，32／118）明显低于药物性快速循环（73%，86／118），但近来Koukopoulos（2003）等研究发现，这种差异更加明显，109例双相快速循环的病人中，真正自然发展的只有13例（12%），而因为抗抑郁药物或其他治疗所引起的为96例（88%），这说明抗抑郁药物在其中的作用是很明显的。

不仅如此，有人对自然发生的快速循环与药物引起快速循环进行比较时发现，虽然自然发生的快速循环与药物引起的快速循环在家族史、发作次数方面没有差异，但是那些被认为是自然发生的快速循环大多数都有药物引起快速循环的历史，因此很多学者建议，对于快速循环病人不仅要停用抗抑郁药物，而且不能再应用抗抑郁药物，因为抗抑郁药物会使这类病人失去情感的稳定性，而且抗抑郁药物如果引起躁狂发作，那怕只有1次，这也是快速循环开始的一个重要标志。所以禁用抗抑郁药物已经是快速循环病人治疗的一个基本原则。

在研究抗抑郁药物与快速循环的研究中，Wehr（1979）早期研究发现，应用双盲安慰剂对照用药－停药－用药（on－off－on）研究发现，三环抗抑郁药物（TCA）可以加重或增加快速循环，10年后发现应用安慰剂替代TCA，结果使33%（17／51）的快速循环病人痊愈。同时他还分别应用TCA和安慰剂进行了on－off－on的方法，进一步证明了TCA与快速循环之间的因果关系，其中有1例快速循环病人在TCA的作用下出现不可逆转现象。

抗抑郁药物在抑郁症，特别是双相病人中的长期应用可能会出现一些矛盾现象，它包括：①情绪和焦虑性障碍；②转躁；③循环加速；④形成药物耐受；⑤撤药综合征（情感高涨时）；⑥治疗中发作（breakthrough　episode）。这些结果提示，后期的抗抑郁药物治疗作用已经同急性期的治疗作用完全不同，这种不同需要加以认识，也是正确治疗双相抑郁时需要严格关注的问题，因此，对于双相抑郁，特别是双相Ⅰ型抑郁，抗抑郁药物可能不是一线用药，而心境稳定药才是首选的药物，其中值得推荐的是拉莫三嗪。

关于抗抑郁药促发RC的概念有以下几个观点。

（1）Hurowitz等（1993）的概念是在使用抗抑郁药前无RC，而在使用时出现RC。

（2）Bauer等（1994）更具体化规定在使用治疗剂量或达治疗血浓度的抗抑郁药治疗疗程中的2周内开始转为RC，而过去无RC病程者定义为药物引起的RC。将DSM－Ⅳ的RC中病期标准改为各种发作达严重度标准1d以上即可认为系药物促发。并统计有20%RC与抗抑郁药有关。

（3）Altshuler等（1995）认为，BP患者用抗抑郁药治疗抑郁发作时，出现躁狂或循环的增多时，要鉴别究竟是自然病程还是抗抑郁药所致常有困难，提出用下列标准加以鉴别。①拟是：如果1次躁狂发作或循环的增多，是于抗抑郁药治疗的8周内发生，则可能为药物所致；②如原已知患者的发作形式，当用抗抑郁药治疗中，其发作的形式比原来频繁，则可进一步考虑为药物所致；③严重程度改变：如在抗抑郁治疗中首次发生需住院的严重躁狂发作，或其循环次数增多，而在过去或其后未再服药时，没有如此严重的躁狂发作，均应考虑为药物所致。他按此标准发现有35%的患者躁狂发作与药物有关，26%的患者其循环次数的增加与抗抑郁治疗有关。在药物引起躁狂发作的患者中有46%的患者循环次数增多，而药物未诱发躁狂者中有14%其循环次数增加。