诊断病理学研究

在临床病理诊断和形态学研究中，免疫组织化学染色是一种很重要的技术和手段。免疫组化技术应用于病理诊断始于20世纪70年代，80年代在外国开始应用于临床病理诊断，90年代在我国逐渐应用于临床工作。目前该技术已成为病理科常规工作中不可缺少的部分，在病理诊断尤其是肿瘤鉴别诊断中起着重要作用，对很多肿瘤性疾病的临床治疗和预后提供了重要依据。免疫组织化学在病理诊断工作中应用范围如下。

1．确定细胞类型　在转移癌的诊断中，甲状腺球蛋白抗体阳性提示为甲状腺滤泡来源；降钙素抗体阳性提示为甲状腺髓样癌；Hepatocyte阳性提示是肝细胞肝癌；前列腺特异性抗原阳性提示为前列腺上皮来源；如果波形蛋白、S100蛋白及HMB45阳性，CK阴性，提示为恶性黑色素瘤。

2．辨认细胞产物　利用某些细胞产物为抗原制备的抗体，可作为相应产物的特殊标记，如胃肠道内分泌细胞产生的缩胆囊肽、肠抑胃肽、肠胰高血糖素、表皮生长因子、尿抑素、胃抑制性多肽、促胃动素、促胰液素和血管活性肠肽等；垂体腺瘤产生的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素和黄体生成激素。胰岛细胞瘤产生的胰岛素、胃泌素、高血糖素、生长抑素、血管活性肠肽和胰多肽。据此可对内分泌肿瘤进行功能分类，并且可以检测分泌异位激素的肿瘤等。

3．鉴定病变性质　淋巴组织增生性疾病的诊断是组织学诊断中的难点，免疫组化检测可以明确一部分淋巴组织增生性病变的性质。通过标记Ig轻链（κ、λ）可区分部分B细胞性淋巴瘤与B细胞反应性增生，肿瘤性病变常表达单一的Ig轻链，而反应增生性病变Ig轻链常为多克隆；bcl－2蛋白在区别滤泡型淋巴瘤和反应性滤泡增生上有重要的鉴别意义；CD15、CD30可以标记霍奇金淋巴瘤中的R－S细胞。

4．发现微小转移灶和早期浸润

（1）某些癌的早期转移灶在淋巴窦、组织间隙、结缔组织中浸润，尤其是只有单个或数个异型细胞时，光镜下有时难以鉴别。而采用免疫组化方法，如用上皮性标志标记，对微小癌转移灶的发现有重要帮助。如在骨组织内有前列腺特异性抗原阳性细胞，则提示前列腺癌转移。

（2）判断肿瘤是原位癌还是微浸润，有无血管、淋巴管侵袭，有时用光镜难以直接判定，免疫组化法则能起重要提示作用。如采用层粘连蛋白和Ⅳ型胶原的单克隆抗体清楚地标记出基底膜，一旦证实上皮性癌突破了基底膜，就不是原位癌，而是浸润癌了。用第Ⅷ因子相关蛋白、荆豆凝集素等清楚标记出血管和淋巴管内皮细胞，则可清楚显示肿瘤对血管或淋巴管的浸润情况。

5．探讨肿瘤起源或分化表型　一些来源不明的肿瘤长期争论不休，最后通过免疫组化标记取得共识。尤其在软组织肿瘤的诊断中，vimentin阳性提示软组织源性，SMA、desmin阳性提示平滑肌源性，S－100阳性提示神经源性，Myoglobin提示提示横纹肌源性。分化很差的肿瘤形态分为梭形细胞肿瘤、小圆细胞肿瘤等，通过多种标记的联合应用，常能明确其来源。如小细胞恶性肿瘤的免疫组化鉴别诊断见表2－1。

表2－1　小细胞恶性肿瘤的鉴别诊断

6．某些癌症与病毒的关系研究　对于癌症发生、发展、转归的研究发现，多种癌症的发生与病毒感染相关，如肝癌与乙型肝炎病毒、鼻咽癌与EB病毒、宫颈癌与乳头状瘤病毒等，免疫组化方法能将病毒清楚标记出来。

7．激素受体检测　为肿瘤治疗的选择提供依据，如对乳腺癌、子宫内膜癌患者进行雌、孕激素受体（ER、PR）依赖性检测。如果为阳性，则可加用雌激素受体拮抗药，可明显改善治疗效果及病人的预后。

8．癌基因和抑癌基因蛋白产物检测　如c－erbB－2，p53、增生活性抗原（如Ki－67，PCNA）用来估计肿瘤的预后。

9．耐药基因检测　化疗是对肿瘤进行治疗的很重要的手段，肿瘤的异质性决定了即使相同的肿瘤对同种化疗药物的反应也是不同的，通过免疫组化方法对肿瘤耐药基因的检测，确定患者个体对药物的耐受和易感性，从而指导临床用药。比如多药耐药基因蛋白（Pgp）阳性提示患者可能对阿霉素、柔红霉素、长春新碱、VP16等药耐药，GST－π阳性提示患者对顺铂耐药。

10．肿瘤靶向药物治疗靶点检测　肿瘤化疗是对肿瘤特别是不能手术肿瘤患者无奈选择，而常规无靶向化疗药物如一把“双刃剑”，其严重副作用让临床医师倍感棘手。目前多种靶向多药物逐渐应用于临床治疗，为部分病人带来了新的希望，其可针对特定肿瘤进行治疗，而且疗效极为显著。但是这些药物有较强的靶向针对性，而且医疗费用昂贵，因此必须准确筛出选疗效敏感的病人。通过分子靶向治疗靶点的病理学检测可以筛选适于应用分子靶向治疗药物的患者，从而对患者个体化治疗提供理论依据。目前，肿瘤靶向治疗已经引起人们的重视，常用靶向治疗药物如下。

（1）美罗华（利妥昔单抗）：是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，能特异性地与跨膜抗原CD20结合，通过抗体依赖的细胞介导细胞毒作用及补体介导的细胞毒作用，最终导致细胞凋亡。最初应用于复发或耐药的B细胞性淋巴瘤，目前在恶性淋巴系统疾病的联合化疗甚至免疫相关性疾病中得到了越来越广泛的应用。

（2）特罗凯（厄罗替尼）和易瑞沙（吉非替尼）：都是肺癌治疗药物，是一种针对表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制药（TKI）的小分子化合物。对具备EGFR突变的非小细胞肺癌病人，这两种药物治疗有效率可高达90%，而对表皮生长因子受体基因不存在突变的非小细胞肺癌病人，这两种药物的治疗有效率低，甚至无效。

（3）格列卫（甲磺酸伊马替尼）：是世界上第1个分子靶向治疗药物，用于治疗慢性粒细胞白血病（CML）急变期、加速期或α－干扰素治疗失败后的慢性期患者，对治疗大部分胃肠间质瘤（GIST）有明显的疗效。

（4）赫赛汀（曲妥珠单抗）：是一种人源化单抗用于治疗Her－2基因高表达的乳腺癌和其他实体瘤如卵巢癌、前列腺癌和非小细胞肺癌。

因为有了上述靶向治疗药物，所以在病理上检测这些靶基因的表达对指导临床选药非常重要，这可能成为为肿瘤病人提供真正意义上的个性化基因治疗的重要指导，也将是今后病理科工作的重点之一。

（何　滔）

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