正畸临床拔牙部位的选择

一、常规选择拔牙部位

根据矫治目的，决定正畸拔牙部位的基准有以下几个方面：①尽可能改善不协调情况，如此可以高效地进行矫治；②容易关闭剩余的拔牙间隙；③不应损害拔牙部位相邻的牙齿；④如果牙齿自身有病理性疾病，应作为拔除的对象。

表1－1　正畸治疗中的拔牙部位选择

（续　表）

正畸治疗中的拔牙决定是基于正确的诊断、治疗方针和矫治计划而审慎做出的。拔牙病例治疗结果的好坏，在很大程度上有赖于术者的理论知识水平和临床经验。所以，对初学者而言，应避免盲目地拔牙。如表1－1所示，根据不同病例的需要，正畸拔牙部位也会随之改变，不过一般以拔除第一前磨牙居多。

拔牙时应注意的是，拔牙间隙常无法全部利用。例如，当拔除第一前磨牙时，即便使用了最强支抗，拔牙间隙的1／4亦将被后方牙齿前移所占据。因此，估计这部分损失的间隙对拔牙选择十分重要。另外，单侧拔牙不仅会使中线偏斜、影响美观，而且还很难保持牙弓的对称性，所以原则上应拔除两侧同名牙，避免单侧拔牙。

当存在因形态异常而无法得到正常咬合关系的牙齿、无法保留的龋齿及外伤折断牙齿等情况时，即使疗程长一些，也应将这些牙齿列入拔除矫治计划。

二、正畸非常规拔牙牙位选择

因牙齿本身的问题不得已而拔除的正畸拔牙矫治包括以下6点。

1．上中切牙　严重弯根、骨内阻生或者外伤折断达牙龈下无法保留者。可利用拔牙间隙解除牙弓拥挤，将侧切牙近中移动至中切牙位置并修复外形，尖牙调磨牙尖代替侧切牙。

2．上侧切牙　侧切牙完全腭向错位，尖牙与中切牙邻接时；或上前牙拥挤，两侧切牙为锥形，为简化治疗可拔除错位的切牙并调磨尖牙外形代替侧切牙。

3．第一恒磨牙　因龋病早失，或大面积龋坏致牙冠严重缺损，或明显根尖病变；有时因为后牙段严重拥挤造成磨牙区锁，或者第二恒磨牙前倾阻生，其萌出为第一恒磨牙所阻挡，不得不拔除第一恒磨牙。一般来说9岁前拔除第一恒磨牙，第二恒磨牙易于在第一恒磨牙位置上萌出。第三磨牙的存在有利于第二恒磨牙的近中移动和咀嚼功能的重建。

4．第二恒磨牙　后牙段严重拥挤错位、因磨牙前倾形成的前牙开，当第三磨牙发育正常时可拔除第二恒磨牙。第二恒磨牙拔除，上颌智齿大都能正常萌出，下颌智齿萌出往往呈近中倾斜，关系需要矫正。第二恒磨牙拔除能有效地缓解双尖牙磨牙区的拥挤，但改善前牙区的拥挤却很有限，并且需要患者很好地合作，戴口外弓疗效也较长。拔除第二恒磨牙的最佳时间是第三磨牙牙冠已钙化而牙根尚未形成时，年龄在12—14岁。

5．第三磨牙　尽管有争议，常常作为防止矫治后复发的措施而拔除。矫正第二磨牙错常需拔除第三磨牙。

6．尖牙　正畸治疗中最少拔除的牙齿是尖牙。虽然尖牙牙胚位置异常很常见，但大多数情况下，拔除乳尖牙或施行骨开窗术后可将低位的尖牙逐渐牵引至正常位置。若尖牙骨埋伏较深，萌出方向又接近水平，特别是对邻近牙根有压迫吸收迹象、或者有发展成含牙囊肿时应手术剔除。