得新型冠状病毒有什么症状

严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndromes），又称传染性非典型肺炎，简称SARS，是一种因感染SARS冠状病毒引起的新的呼吸系统传染性疾病。主要通过近距离空气飞沫传播，以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰等为主要临床表现，严重者可出现呼吸窘迫。本病具有较强的传染性，在家庭和医院有显著的聚集现象。首发病例，也是全球首例，于2002年11月出现在广东佛山，并迅速形成流行态势。2002年11月至2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例8422例，死亡916例。报告病例的平均死亡率为9．3%。

一、病因

（一）流行病学

经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要包括禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型，是人呼吸道感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SARSCoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS－CoV反应，而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。因此，作为一种新的冠状病毒，SARS－CoV可被归为第四群。

（二）形态结构

SARS－CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等，很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60～120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。

（三）生物学特性

病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同，利用Vero－E6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARS－CoV进行分离培养，病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染即可出现病变，可用空斑进行病毒滴定，早期分离株的培养滴度一般可达1×106 pfu／mL左右。在RD（人横纹肌肿瘤细胞）、MDCK（狗肾细胞）、293（人胚肾细胞）、2BS（人胚肺细胞）等细胞系上也可以培养，但滴度较低。室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2～3天。病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90min、75℃加热30min能够灭活病毒。紫外线照射60min可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24h可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5 min可以灭活病毒。

（四）分子生物学特点

病毒基因组为单股正链RNA，由大约30 000个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%同源性，但基因组的组织与其他冠状病毒相似。基因组从5＆apos；到3＆apos；端依次为：5’－多聚酶－S－E－M－N－3＆apos；5＆apos；端有甲基化帽子结构，其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2／3为开放框架1a／1b，编码RNA多聚酶，该蛋白直接从基因组RNA翻译，形成多蛋白前体，后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4种ORF，分别编码S、E、M和N四种结构蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译，亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列启始，后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3＆apos；端有polyA尾。病毒包膜为双层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。S蛋白负责细胞的粘附、膜融合及诱导中和抗体，相对分子质量大约150 000～180 000，包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是，在S和E之间（X1－274aa，X2－154aa）以及M和N（X3－63aa，X4－122aa，X5－84aa）之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列，M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明，这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性。

二、临床表现

1．早期：一般为病初的1～7d。起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2d即可出现，平均在4d时出现，95%以上的患者在病程7d内出现阳性改变。

2．进展期：多发生在病程的8～14d，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（10%～15%）出现ARDS而危及生命。

3．恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内逐渐恢复。

三、诊断

（一）辅助检查

1．实验室检查。

（1）外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。

（2）部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。

（3）病原诊断——早期可用鼻咽部冲洗／吸引物、血、尿、便等标本进行病毒分离和聚合酶链反应（PCR）。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体阳转或出现4倍及4倍以上升高，有助于诊断和鉴别诊断，常用免疫荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）检测。

2．放射检查。

（1）胸部X线检查早期可无异常，一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。可在2～3天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。

（2）CT可见小叶内间隔和小叶间隔增厚（碎石路样改变）、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。

（二）诊断依据

1．有与SARS患者密切接触或传染给他人的病史。

2．起病急、高热，有呼吸道和全身症状。

3．血白细胞正常或降低。

4．有胸部影像学变化。

5．SARS病原学检测阳性。

6．排除其他表现类似的疾病，可以做出SARS的诊断。

结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以做出SARS的诊断。

四、治疗

（一）监测病情

多数病人在发病2周后进入进展期，应密切观察病情变化，检测症状、体温、呼吸频率、血氧分压、血象、胸片、心肝肾功能等。

（二）一般和对症治疗

卧床休息，避免劳累，注意保持水电解质平衡，咳嗽剧烈者给予镇咳处理。

1．发热超过38．5℃者，可给予物理降温，如冰敷，乙醇擦浴，降温毯等。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。

2．出现气促或者PO2＜70mmHg，或SpO2＜93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。

3．糖皮质激素的应用：有以下指证之一者即可应用。

（1）有严重中毒症状，高烧3日不退。

（2）48h内肺部阴影进展超过50%。

（3）有急性肺损伤或出现ARDS。

（三）重症患者的治疗

尽管大多数SARS患者的病情可以自然缓解，但仍有30%左右的患者属于重症病例，可能进展至急性肺损伤或ARDS。对这部分病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护。注意水电解质平衡，预防和治疗继发感染，及时处理并发症。有条件者，尽可能收入重症监护病房。

（一）使用无创正压机械通气（NPPV）

1．应用指证。

（1）呼吸频率＞30次／分。

（2）吸氧5L／min条件下，SpO2＜93%。

2．禁忌证。

（1）有危及生命的情况下，应紧急气管插管。

（2）意识障碍。

（3）呕吐、上消化道出血。

（4）气道分泌物多和排痰障碍。

（5）不能配合NPPV治疗。

（6）血流动力学不稳定和有多器官功能损害。

模式使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4～10cmH2O；吸入氧流量为一般为5～8L／min；维持血氧饱和度＞93%，或压力支持通气＋呼气末正压（PSV＋PEEP），PEEP水平一般为4～10cmH2O，吸气压力水平一般10～20cmH2O。NPPV应持续应用，暂停时间不宜超过30min，直到缓解为止。若病人不接受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创通气治疗。若病人出现休克或MODS，给予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭、消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率愈高，2个或2个脏器以上衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。

五、护理

（一）护理问题

1．传染他人的可能。控制流行必须切断传染途径，做好消毒隔离工作，认真执行传染病的护理常规，与患者密切接触者要接受医学隔离观察，减少传染的机会。

2．心理护理问题。由于特殊的管理手段，患者不能见到自己的亲人，陌生的环境、紧张的气氛、生疏的面孔给他们增加了精神压力。表现为焦虑、恐惧、忧郁、失望等。护士应积极做好心理护理工作，使患者精神愉快，情绪稳定，消除顾虑，从而增强机体的抗病能力，促进早日康复。

3．饮食护理问题。SARS病人有发热、全身酸痛等症状，对机体营养消耗较为严重，做好患者的饮食护理，在治疗中起到了重要作用。因此，合理营养可以增加机体的抵抗力，恢复体力，使患者早日恢复健康。

4．休息的问题。安静舒适的环境和充分的休息，使患者精神和体力得到恢复；减少肺脏的呼吸次数，可以减少能量消耗，利于疾病的康复。

5．生命体征的观察。SARS患者的免疫反应低下，呼吸道症状与体征病变不一致，护士要观察体温及呼吸的变化，掌握患者的临床症状和其他检验结果，做到预见性护理。发现异常及时报告医生。

6．基础护理问题。由于发热患者代谢功能发生了变化，大量消耗能量，机体的水分和营养得不到补充，致使抵抗力下降，易引起口腔溃疡和皮肤感染，故应保持口腔和皮肤的清洁。

（二）护理措施

1．严格执行呼吸道和接触隔离制度。患者24h戴12层以上的棉纱口罩，每4～6h更换1次，保持病室内的自然通风，空气新鲜，减少空气中病毒的含量。按严密隔离的要求禁止陪护和探视。及时、正确地对病人的分泌物和排泄物进行处理，防止病毒的污染和传播。医务人员与病人密切接触时，要做好个人防护，口罩每4h更换1次，病房内的空气和各种物体表面应按时给予各种消毒处理，血压计、听诊器、皮肤消毒盘应专室专用，体温计个人专用，每次用后均应及时消毒处理，避免出现交叉感染。

2．护士应该满腔热忱地对待工作。要给予患者更多的耐心和爱心，做好解释工作，使患者对疾病有一个正确的认识，多与患者沟通，给予同情和安慰，尽量满足病人的生活要求，帮助他们克服心理障碍，消除患者的顾虑和恐惧。认真为患者讲解隔离防护的重要意义，取得患者的信赖与合作，鼓励病人保持良好的心态，正确树立战胜疾病的信心。

3．维持机体的营养消耗，为患者创造一个舒适的进食环境。营养均衡的饮食利于疾病的恢复，发热时机体代谢快，热量消耗大，食欲低下。宜给予高热量、高维生素、易消化的流食或半流食，鼓励患者多饮水，维持电解质平衡。

4．保证有足够的休息和睡眠。由于SARS患者的体质低下，轻微的活动也可导致缺氧和气促，故应卧床休息，必要时给予氧气吸入，随着病情的好转患者可适当加大活动量，但不宜过于劳累，充足的休息和睡眠，对促进机体康复具有重要的作用。

5．密切观察病情变化。发现异常及时报告医生，并同时做好紧急抢救的准备。护士要严密观察咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，每2～4h测1次体温，高热时要随时监测体温的变化，并做好记录。畏寒时要注意保暖，持续高热时可行冰敷等物理降温措施，对腹泻者应注意肛门外周的护理，保证肛周皮肤清洁干燥。

6．保持皮肤黏膜的完整，预防感染的发生。做好基础护理，严格无菌操作规程，口腔护理每日2次，协助翻身拍背每2h1次，避免皮肤长期受压，保持床单清洁、平整、干燥，预防褥疮发生。

（孙磊　李秀芬　徐向朋　刘海霞）