韦格纳肉芽肿病(Wegener granulomatosis)是一种病因未明的以进行性坏死性肉芽肿和广泛的中、小血管炎为特征的涉及全身各系统的疾病.该病的患病率为3/10万,男、女患病率相同.
【临床表现】 典型的临床表现为上呼吸道感染、肺和肾的病变.早期可不伴发热,仅有关节痛、肌痛、体重减轻、食欲缺乏、贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加快,可导致多系统损害.
1.眼、耳、鼻、口各部位可受累,鼻、鼻旁窦内肉芽组织增生形成炎性假瘤突入眼眶,后继发蜂窝织炎引起急性突眼,眼肌麻痹、视力下降、牙脱落,鼻软骨破坏形成鞍鼻.
2.呼吸道:肺部浸润时可有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,可伴有胸腔积液、气胸、肺不张等.
3.泌尿系统:蛋白尿、血尿、细胞管型,晚期出现肾衰竭,是重要致死原因.
4.皮肤:可发生水肿、溃疡、出血性大疱、红斑、丘疹等.
5.心血管、消化、神经系统:可致心包炎、心肌炎;肝、脾、肠系膜均可受累;脑、脑膜均可受累.
【辅助检查】
1.血常规 可有贫血、中性粒细胞增多;尿常规可有蛋白尿、管型;肾功能可异常.活动期红细胞沉降率、C反应蛋白升高.
2.免疫学指标 抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体、抗着丝点抗体可以阳性;抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)尤其是胞质型(c-ANCA)对韦格纳肉芽肿诊断特异性很高,活动期阳性率及特异性可达90%以上.γ球蛋白、免疫球蛋白IgG、IgE升高;类风湿因子、抗干燥综合征A抗体(抗SS-A)、抗SS-B阳性.
3.胸部X线片及胸部CT 特点是病变多样性、多变性、多发性.可有从粟粒状到大片浸润、酷似肿物的结节影,可有单侧或双侧胸腔渗出液,少数有空洞出现.病变可发生各个肺叶,以中下肺多.韦格纳肉芽肿病影像学表现如图6-3所示.
4.病理检查 组织活检是诊断韦格纳肉芽肿的金标准.鼻、鼻窦黏膜,肺,肾是常选择的活检部位.病理表现为坏死性血管炎和坏死性肉芽肿,为非干酪性坏死,可有坏死灶和小脓肿形成;坏死性血管炎可侵犯小动、静脉和毛细血管,呈节段性,血管壁坏死,小动脉瘤形成;肾表现为坏死性肾小球肾炎,有新月体形成.
【诊断】 诊断包括典型症状、隐性起病及胸部阴影的“三多”(即多样、多变、多发)特点;免疫学指标的异常;尿检及肾功能异常.最终确诊常需要活检.
典型的上呼吸道症状、肺部症状和肾的症状且ANCA阳性,不需要活检也可确诊;但是大多数患者需要进行组织活检来确诊并进行治疗.
【治疗】
1.糖皮质激素和免疫抑制药 特别是环磷酰胺(CTX)是最主要的药物.
图6-3 韦格纳肉芽肿病影像学改变
胸部X线片(A)及CT(B、C)示两肺多发大片浸润及结节影,有空洞出现,病变以中下肺多
(1)重症急性发作期:尤其是合并弥漫性肺泡出血、急性肾衰竭,应采取冲击治疗,即甲泼尼龙0.8～1.0g/d静脉滴注,连续3～4d,减少剂量至60～80mg/d,以后视病情逐步减量.严重者可并用CTX 4～5mg/(kg.d)静脉滴注,3～4d后改为1～2mg/ (kg.d).
(2)缓解期或者病情较轻时:口服泼尼松1mg/(kg.d),6～9个月后减量,同时口服CTX 2mg/(kg.d)延续到疾病缓解后1年.
2.其他细胞毒药物 为了减轻CTX的毒性,可以考虑使用低毒性的替代药物.
(1)甲氨蝶呤:每周20～25mg,口服,并加用泼尼松.肾功能不全、肝病、重症慢性肺损伤者不良反应明显.
(2)硫唑嘌呤:可以用于肾功能不全者.不良反应为骨髓抑制、感染、严重过敏反应和胃肠道不适.
(3)来氟米特:缓解期可考虑使用,30mg/d替代环磷酰胺进行治疗.抑制嘧啶的合成、抑制活化T细胞和B细胞反应.
3.血浆置换 标准治疗无效或因不良反应不能继续使用药物治疗时可以进行血浆置换.血浆置换对韦格纳肉芽肿病无治疗作用,但是抗基底膜抗体阳性、严重肺出血、需要透析的肾衰竭患者可以从血浆置换中获益.
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