可见于上气道梗阻是什么？

上气道梗阻(upper airway obstruction,UAO)是指气管隆嵴以上的气道因异物、肿瘤、气管内膜结核、喉头水肿、气管软骨病变及声门狭窄等多种原因导致上气道发生阻塞,气流严重受阻的临床综合征.

【发病机制】　为各种原因导致的声门或气道狭窄(管径缩小)气流受阻,从而导致呼吸困难,严重者导致窒息死亡.有研究证明,只有当病变使气管阻塞达到正常管腔内径的1/3～1/2,才会产生明显的症状.气管狭窄内径≥10mm时患者往往无症状,当气管内径≤5mm时,患者在平静时也会有呼吸困难.

【分类及原因】　按病程来分,可分为急性和慢性上气道梗阻两大类.

1.急性上气道梗阻 是一种严重的、具有潜在致命性的临床急症之一,主要与上气道急性感染、各种原因引起的上气道水肿、咽部周围出血、异物吸入、急性喉炎、喉功能不全(以婴幼儿和小儿常见)和急性误吸、创伤有关.

2.慢性上气道梗阻 主要包括上气道良、恶性肿瘤,炎性肉芽肿,气道淀粉样变,复发性多软骨炎,韦格肉芽肿及喉、气管结核等,临床进展较慢,常在管腔内径被阻塞50%以上时才出现气道阻塞的症状.

【临床表现】　上气道阻塞的临床表现并无特异性,可表现为刺激性咳嗽、咳痰、喘憋及呼吸困难等,这些症状均非特异性表现,故常易误诊、漏诊.

慢性上气道梗阻早期几乎没有症状,一旦出现症状往往阻塞已比较严重.临床须仔细问诊、系统体格检查.

常见的临床特点为:

1.呼吸困难以吸气困难为主,呈进行性加重、活动可引起呼吸困难明显加重,且常因体位变化而出现阵发性发作.不同的病因有不同的伴随症状,如急性会厌炎首发症状以咽痛和吞咽疼痛多见.气管软化症于呼气或咳嗽时出现气道狭窄或闭塞,表现为呼气性呼吸困难,“犬吠”样咳嗽为其特征性表现.

2.查体哮鸣音为呼气和吸气双相,以气管旁最明显,吸气性软组织凹陷,严重时出现锁骨上、肋间和胸骨上窝凹陷,即吸气“三凹征”.声带病变时出现声音嘶哑,鼻咽部堵塞时出现张口呼吸.

3.抗感染、解痉平喘、激素抗炎等治疗无效.

【诊断】　急性上气道梗阻都有突然发生的呼吸困难、相关体征或较明确的病史,较易诊断;慢性发生者因其早期无明显症状和体征,X线检查不易发现,临床误诊及漏诊率较高.诊断要点如下.

1.存在上气道炎症、损伤,气管插管和气管切开史以及烧伤、异物吸入、药物过敏等病史.

2.临床以气促、呼吸困难为主要表现,活动后明显加重,有时症状的加重与体位有关.经支气管舒张药、全身或局部激素以及氨茶碱等药物治疗无效.

3.肺功能检查:上气道病变位于上气道开口处且病变程度较轻时可表现为肺通气功能正常.最大呼气流量-容积曲线环是诊断上气道阻塞的首选检查方法.上气道梗阻患者流量-容积环(F-V环)的特点是呼气相和(或)吸气相流量显著受限,而呈现特征性平台状.

4.影像学检查

(1)颈部X线平片:吸气相颈部X线平片对喉气管炎和会厌炎具有鉴别价值.喉气管炎的典型X线征象为“尖塔”征.声门下区狭窄多见于喉气管炎患者,但亦可见于会厌炎.会厌炎在颈部X线侧位片可显示肿胀的会厌和咽下部扩张.上气道X线平片对上气道阻塞的诊断有一定价值,但准确性及敏感性较差,应结合患者具体病史和体征进行判断.

(2)胸部CT扫描及上气道三维图像重构:上气道CT扫描可清晰观察气管及喉部横断面,对气道阻塞进行较为精确的定位,判断病变的大小和形态、气道狭窄的程度及其与周围组织的关系,增强扫描尚有助于明确病变的血供情况.近年来新成像技术不断发展,如螺旋CT可用于气道三维图像重构,显示气管的冠状和矢状切层图像,更有利于对病变整体形态的观察,起到仿真内镜的作用,对于无法耐受纤维支气管镜检查的患者可作为一种无创检查方法.

(3)胸部MRI检查:具有很好的分辨能力,可预计气道闭塞的程度和长度,以及评价纵隔情况.

5.内镜检查:纤维喉镜或纤维支气管镜检查可直接观察上气道,了解声带、气管环的变化以及呼吸过程中病变的动态特征,且可进行组织活检行病理学检查,故对诊断具有决定性作用.镜下可发现气管、支气管壁增厚和(或)狭窄、气管内结节或新生物、肿瘤浸润、气管黏膜充血、气管软骨环塌陷等不同表现.

【鉴别诊断】

1.支气管哮喘 对过敏原高反应性,呈发作性和可逆性的特点,哮鸣音发生在呼气相,吸入支气管舒张药和糖皮质激素往往能收到良好的临床效果,肺功能表现为呼气相的阻塞性通气功能障碍,如1s末用力呼气量(FEV1)、最大呼气流量(PEF)、最大呼气中段流量的下降等,支气管舒张和激发试验阳性.

上气道阻塞不具备上述特点,喘息发作往往无明显的诱因、无季节性、无过敏史、无发作性等,查体哮鸣音为呼气和吸气双相,且以气管旁最明显,有吸气困难的三凹征表现等,对支气管舒张药效果差.肺功能检查流量-容积环的特点是呼气相和(或)吸气相流速显著受限,而呈现特征性平台状.

2.慢性阻塞性肺疾病 多有吸烟史,病程长,常在气候变换时病情加重.临床表现为慢性咳嗽、咳痰,可伴有喘息、气促,急性加重时肺部可闻及干、湿啰音.X线检查可有慢性支气管炎、肺气肿等表现.肺功能检查FEV1、MMV下降,残气量(RV)、残总比(RV/TLC)增加等表现.根据临床特征不难与上气道梗阻相鉴别,但应注意COPD合并上气道梗阻的少见病例发生.

【治疗】　治疗方案应根据患者的病因、呼吸困难程度、全身状况及客观条件综合判断,及时处理.对某些急性上呼吸道梗阻患者,须争取时间、迅速解除气道阻塞,以免造成窒息死亡.

1.对症支持治疗 如保持正确体位、吸氧和开通静脉通道等.

2.病因治疗 明确病因者积极进行病因治疗,如由炎症及局部水肿引起,使用足量抗生素和糖皮质激素.如为异物,应尽早取出.如为咽后脓肿,切开引流术可立即解除阻塞.如为肿瘤、外伤等原因可通过外科手术缓解症状.

3.建立人工气道 积极进行病因治疗,同时密切监测病情变化,若病情未见好转,全身情况较差时,特别是在窒息状态时,由于时间紧迫,宜尽早实施抢救建立人工气道.以快速、安全、损伤少为原则,根据患者病情可选择气管插管、气管切开术、环甲膜切开术3种常用的方法.具体应根据患者的情况和器械条件,迅速确定抢救方案,以免错过抢救时机.

(1)气管插管:是最简单、最快速的手段,也是最安全和损伤性最小建立气道的方法.但有一定的失败率,特别是对于插管困难、声门暴露差的患者.主要并发症包括喉头水肿、出血及误入食管等.对于咽喉部梗阻、合并气道损伤者如口鼻腔和咽喉部的外伤、烧伤等,气管插管为绝对禁忌证.

(2)气管切开术:是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管的急救手术,对术者操作技术的要求较高,并要求较充裕的时间,为提高成功率,切开术可在气管插管下进行.

(3)环甲膜穿刺或切开:在情况十分紧急,来不及或没条件进行气管插管或气管切开时,可用一根粗注射针头,经环甲膜直接刺入喉腔,暂时缓解呼吸困难.环甲膜切开术的适应证较为广泛,对于颈部后仰困难、口鼻咽部梗阻的患者尤其适合.主要的并发症包括出血、喉返神经损伤而引起永久性神经性声音嘶哑等.

4.气管内支架放置术 是目前治疗上气道狭窄的一种较新的技术.按支架材料不同有不同的操作方法,其原理是通过网状支架支撑狭窄部位.

适应证:①上气道恶性肿瘤所致气道狭窄的姑息治疗.②某些外伤、气道烧伤的后遗症及气道软骨软化症的对症治疗.

术前须对上气道狭窄进行影像学等评估,术者须能熟练操作支气管镜,同时准备必要的抢救器械,做好气管插管准备.

【注意事项】

1.慢性上气道梗阻临床表现隐匿,不具特异性临床表现,往往易被误诊和漏诊.而某些急性上气道梗阻如血管神经性水肿、急性误吸、急性窒息,可在数分钟或数小时内致死,而经及时有效治疗后可以完全康复,因此,临床医师应提高对上气道梗阻的认识、提高查体等基本功和掌握其治疗原则.

2.临床上对于无明显诱因的喘息发作或刺激性咳嗽的患者,特别是症状与体位有相关,支气管舒张药效果不好、查体发现呼气和吸气双相的哮鸣音,且以气管旁最明显,伴有吸气困难的“三凹征”等表现时要考虑到上气道梗阻的诊断.

3.重视肺功能检查在上气道梗阻中的作用,流量-容积环是一种简便、快速的检查手段,并且可根据曲线的变化估计病变的程度,对上气道阻塞进行定位诊断,还可用于上气道阻塞患者病情的随访.

(倪　磊　时国朝)