对代谢性高血压的有关认识

（一）代谢性高血压是一类客观存在的高血压类型

传统上按病因学分为原发性和继发性高血压两大类，原发性高血压占90%，继发性高血压约10%，而常见的继发因素有大动脉炎、肾疾病、内分泌疾病、某些心血管病、颅脑病变、妊娠、红细胞增多症和某些药物导致的高血压。一些代谢危险因素，如肥胖、糖脂代谢异常、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症均作为原发性高血压的主要危险因素。虽然高血压更多与遗传因素有关，但在代谢紊乱人群中高血压检出率极高。代谢紊乱合并高血压有几种形式，近年研究显示，血压只是高血压相关疾病链中的一个关键环节，多种代谢危险因素均参与高血压的发病，并通过损害血管内皮、肾脏及血管导致血压升高。为此，有学者提出了“肥胖性高血压”、“家族性血脂异常高血压综合征”，“高血压代谢综合征”等概念。现在尚未明确一些代谢异常因素如肥胖，糖脂代谢异常与高血压的因果关系，假设肥胖、糖脂代谢异常与血压升高之间存在较为明确的因果关系，排除了其他继发性高血压，干预代谢危险因素能否有效控制高血压，这类高血压是否应归入继发性高血压范畴，并可通称为“代谢性高血压”，以示与原发性高血压有所不同，学术界如何界定这一高血压类型有待进一步探讨。

（二）代谢性高血压的病理生理机制的特殊性

遗传性高血压的主要病理生理特征为：外周阻力血管平滑肌细胞增生、肥厚及壁厚/腔内径比值增加，血管反应性增加和内皮依赖的舒张功能障碍，一些调控血管舒缩的分子，如离子通道和受体等异常。这类高血压常有高血压家族史，不伴肥胖和糖脂代谢紊乱。

反之，代谢性高血压，常无高血压家族史，代谢异常为先导，然后出现血压升高，其血管病变往住以大中血管损害为主。大量研究证实肥胖、糖脂代谢紊乱可直接损伤血管内皮和肾脏，并产生多种炎症因子和活性氧致血管发生炎症反应和氧化应激等，导致血管功能异常和动脉粥样病变。因此，代谢紊乱是否合并高血压更多与血管内皮和肾脏损害的程度有关。

代谢综合征（MS）具有多重心血管危险因素聚集的特征，其危害性明显大于单一成分。国内外多项研究发现高血压患者中MS的发生率显著高于正常人群。高血压是MS的一个重要组成部分，胰岛素抵抗（IR）在高血压的形成中起着重要作用，当同时合并肥胖、糖、脂代谢紊乱时，IR发生更明显。IMT增厚是动脉硬化的早期指征，颈动脉斑块形成是动脉硬化的显著特征，超声测量IMT可作为反映冠状动脉及全身动脉硬化的一个窗口。IR引起内皮细胞破坏，动脉平滑肌细胞增殖，抗氧化作用失调。同时，高胰岛素血症直接作用，使中层平滑肌细胞向内膜下迁徙，细胞内脂质沉积，加速动脉粥样硬化的形成。胰岛素诱导的心肌肥厚已在动物实验中得到证实。由心肌糖脂能量代谢物质紊乱导致心肌能量代谢途径改变，产生心脏结构和功能异常的现象称为“心脏代谢性重构”。尿微量白蛋白是肾脏受损的早期标志之一。一项6　217例的流行病学研究表明代谢综合征患者发生微量白蛋白尿和慢性肾功能损害的危险性分别增加5．85倍和3．19倍，提示代谢综合征是引起慢性肾损害的一个重要原因。因此，代谢异常可引起各个重要组织器官的病理改变。

肥胖所致高血压有其特殊性，体内过多脂肪可导致：①交感神经激活；②压力反射障碍；③下丘脑垂体轴紊乱；④高瘦素血症和低脂联素血症；⑤肾素血管紧张素激活；⑥肾脏压迫；⑦阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。上述因素可致心排血量增加，心肌肥厚和功能损害，血管内皮功能受损和动脉顺应性改变，肾脏超滤等。近年研究发现，腹内脂肪量与血压升高程度和（或）胰岛素抵抗有关。内脏脂肪每增加1kg，预示血压上升10mmHg。内脏脂肪增加时有更多的血管紧张素Ⅱ、纤溶酶原活化抑制因子1（PAI　21）TNF2α、抵抗素等，保护性的脂肪因子，如Visfatin和脂联素的产生更少。脂肪分泌的致病因子可通过自分泌或旁分泌作用损害血管结构和功能。最近研究还发现血管周围的脂肪能分泌一种脂肪细胞源性的舒血管因子（ADRF），ADRF能激活酪氨酸激酶信号通路，激活大血管ATP依赖的钾通道和小血管电压依赖的钾通道，导致血管舒张，但其在高血压中的病理生理意义尚需进一步明确。代谢异常导致的高血压有其自身的病理生理特点，随着病程的进展可呈现多种形式的血管损害。

（三）代谢危险因素的评估

代谢性高血压合并多重危险因素，除年龄、吸烟、家族史等传统危险因素外，代谢危险因素占相当比重，如高血压型代谢综合征、糖尿病合并高血压及肥胖性高血压。近年美国心脏病协会（AHA）在其声明中将沿用多年的心血管危险（cardiovascularrisk）改称为心血管代谢危险（cardiometabolic risk），进一步强调了代谢危险因素在高血压中的地位及重要性。

虽然既往美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）和2003年WHO/欧洲高血压病学会（ESH）的高血压指南中也将肥胖、血脂异常和糖尿病列为高血压的危险因素，但对这些代谢因素的纳入标准并不一致。2007年欧洲心脏病学会（ESC）/ESH指南中对纳入的代谢危险因素作了更具体的界定，并增加了一些代谢危险因素，如强调腹型肥胖的作用，并列出了诊断标准（男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）、下调了总胆固醇（TC）（＞6．1mmol/L降至＞5．0mmol/L）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）（＞4．0mmol/L降至＞3．0mmol/L）的切点，增加了三酰甘油（TG）＞1．7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）切点不变，纳入了糖调节受损，即空腹血糖（FPG）受损（5．6～6．9mmol/L）和糖耐量减低（餐后2h血糖≥7．8mmol/L），首次将代谢综合征列入高血压的独立危险因素，并指出即使血压不太高，只要合并代谢综合征，其分层即为高危或很高危。在指南纳入的影响高血压的10个危险因素中，代谢危险因素就占6个。因此，目前对高血压危险的评估并不仅仅根据血压值的高低，还要结合其代谢危险因素的多少及轻重程度来确定高血压的危险性。从某种程度而言，代谢危险因素对高血压的危险性分层起着促进和放大的调节作用。如Framinghan心脏研究显示在TC水平和SBP相同的情况下，有糖耐量异常和其他危险因素者的心血管危险性将显著升高。Interheart研究表明随着心血管代谢危险因素的聚集增加，心肌梗死的危险性呈线性上升，单因素与多重危险因素聚集相比，其心血管危险可相差数百倍。另外，目前对危险性的评估不仅强调定性分析，新指南及一些专家也推荐在定性评估的基础上结合某些定量分析，如美国Framingham评分、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）危险评估、德国明斯特大学前瞻性心血管研究（PROCAM）评分、欧洲以10年心血管病死亡率为指标的危险评估（SCORE）、中国缺血性心血管病（ICVD）研究等进一步准确评估高血压的代谢危险性，因上述这些定量评估方法中代谢危险因素所占比重均＞50%。

目前对各种定性与定量方法在代谢性高血压危险性评估中的符合率或一致性尚需进一步比较。除关注高危高血压人群外，研究显示大量有代谢异常的高血压患者尚处于中危或中低危阶段，有报道70%的心血管事件发生在中危人群，40%的患者缺乏临床症状，50%胆固醇水平正常的患者出现心血管疾病，10%～20%患者无传统的危险因素。目前对这部分中间人群的研究尚不够，如能及时重视和积极干预将显著减少其向高危人群的转化。

（四）代谢性高血压血管损害特征

外周阻力血管重塑及外反应增加是高血压的基本特征，但近年研究显示，许多高血压病患者同时存在大血管病变，表现为大动脉顺应性下降、内皮功能受损及动脉粥样硬化等，尤其是高血压同时合并肥胖与糖脂代谢异常时。代谢危险因素对高血压的血管损害与血管的解剖构筑有关，大（中）血管主要指直径＞2mm的动脉，由内膜、富含弹力纤维和平滑肌的中膜及较多结缔组织的外膜组成，主要维持血液流动；小血管主要指管径为150μm至2mm的小动脉，有明显的内弹力膜及肌层，主要调节组织器官血流灌注，产生阻力及维持血压；微动脉则指管径为8～150μm，内皮较多而肌层较少，而毛细血管的内径＜8μm，主要由内皮组成，负责营养物质的交换。大中血管丰富的血管平滑肌、胶原及弹力纤维、细胞外基质，为血压和血脂的作用提供了基础，而微血管主要由内皮构成，主要负责组织对血糖的摄取与利用，主要作用并不是参与血压调节，也并不是动脉粥样病变的部位。因此，高血压和动脉粥样病变构成了大中血管病变的主体，如合并高血糖则对高血压和高血脂的作用有协同和放大效应，可促使高血压患者的大血管病变更广泛、更严重、发病年龄更早。这不难理解为何单纯降糖对微血管病变有效，但对大血管病的作用有限，而降压和调脂则效果明显。