出血时血制品的应用

血管损伤、血小板减少和循环中出现可溶性抗凝物质是导致出血的三大主要原因，引起血小板减少的常见原因有生成减少、破坏增多、脾扣留、大量输血和血细胞采集后血小板的破坏。

恶性肿瘤患者在疾病发作期常因肿瘤细胞对骨髓的浸润使正常血小板生成不良，强烈化疗以后又因骨髓抑制影响血小板的形成使血小板数量减少；与特发性血小板减少性紫癜相似儿童白血病和一些肿瘤患者中，免疫机制和某些机械因素也可导致血小板在外周破坏增多，细菌和病毒感染后产生的免疫反应导致免疫复合物沉积在血小板膜，血小板在通过脾时被单核巨噬细胞吞噬，而骨髓代偿性增生良好。朗格汉斯细胞组织细胞增生症、幼年性慢性粒细胞性白血病者往往有巨大的脾，可引起血小板的机械扣留。急性髓系白血病（尤其是早幼粒细胞性白血病）及一些实体肿瘤（如神经母细胞瘤）易致原发性弥散性血管内凝血。骨髓抑制合并严重感染引起的继发性弥散性血管内凝血，也将导致严重出血。

一、血小板减少相关的出血

血小板减少导致的出血是儿童肿瘤患者最为常见的出血原因之一，输注血小板是比较有效的治疗方法。

（一）血小板输注的历史

1965年以前，肿瘤患者只能通过输注新鲜全血得到血小板，因新鲜全血中血小板数量有限，常使治疗达不到满意的效果。颅内出血是儿童白血病患者的常见死亡原因。20世纪60年代中期，肿瘤患者血小板减少时的颅内出血常成为较为常见的死亡原因之一，输注含有血小板成分的血制品有明显的止血作用。随后的几年内迅速创立了从正常新鲜血制品中分离血小板的方法，并使之成为血液中心的常规工作。血小板的输注大大减少了颅内出血的病死率。20世纪70年代起，有关血小板的输注始终存在两种意见。一种方法是将血小板保存在血库中，以备急用，另一种方法是给尚无出血的血小板减少患者预防性地输注。虽然，近30年已解决了血小板保存的问题，但有关预防性输注血小板仍为目前争论的热点。

（二）血小板输注的指征

输注血小板是最有争议的输血指征。一般而言，血小板＜（15～20）×109／L是输血小板的指征，伴有活动性出血时，更应及时输注血小板。但对某些肿瘤患者，如手术、腰椎穿刺或骨髓穿刺等有局部出血危险时，即使仅为中度血小板减少（20～100）×109／L，也应考虑预输血小板。遗憾的是没有人认为血小板在多少以上行腰椎穿刺是安全的，但血小板＞50×109／L不会引起损伤性出血为大家广泛接受。其实在大多数情况下，即使血小板＜20×109／L行腰椎穿刺或骨髓穿刺也不引起出血。若不合并感染、不存在输血相关的同型免疫，输注血小板是非常有效的。

血小板虽没有ABO抗原，但悬浮血小板中有抗ABO的抗体，所以输血小板仍需ABO血型相合。对血小板本身特异抗原HPA-1（P1）、HPA-（BaK）、HPA-4（YuK）了解不多，但血小板与淋巴细胞都有白细胞抗原（HLA）的Ⅰ类抗原，B-淋巴细胞和巨噬细胞还具有Ⅱ类抗原。HLA抗原引起致敏是输血反应的主要原因，HLA抗体也是血小板输注无效的最主要抗体。Gmur认为采用单一献血员的血小板，免疫反应可由52%下降到15%，当时Schiffer等则发现同一供体的血小板多次输注与接受多个供者的血小板多次输注发生同种免疫反应的频率是一样的。Herzig把混在血小板中的白细胞从8×108／L降到0．3×108／L，同种免疫的发生率明显减少。实际上，患者输注滤去白细胞的血液，免疫反应的发生将减少，如果输注同时滤去白细胞与血小板的血液，则输血反应更少见。但完全从血液中移去白细胞和血小板是不可能的，因此致敏反应仍不可避免。多次输红细胞或输血小板引起的同种免疫反应使输入的血小板存活期缩短，因而能起到止血作用的时间也缩短。但是如果献血员为HLA相同的则可维持1周，而且很少有免疫反应，而随机供者只能维持1～2d。一般先用随机献血员的血小板，如果监测CCI 1h＜10×109／L则表明有同种免疫存在，当血小板存活期缩短，不能纠正出血时，可改用HLA匹配的家属成员或献血员的血小板。

（三）预防性血小板输注

肿瘤患者，血小板数量在20×109／L以上一般不会引起严重出血，即使是血小板少于20 ×109／L，也常仅出现轻微的皮肤瘀点、瘀斑，颅内出血时，血小板数量常少于5×109／L。因为无任何方法预测颅内出血即将发生，许多儿童肿瘤中心都把血小板20×109／L定为临界值，低于此值认为都是危险的。有人认为小剂量血小板的输注有助于“滋养”血管内皮细胞并保持血管内皮的完整性。

反对预防性输注血小板的人士认为，血小板的预防性输注将使医疗费用增加不少、增加血库不必要用血量、增加输血相关不良反应的发生。一般认为，血小板稳定于（5～20）×109／L，无突然发生的皮肤黏膜出血、口腔牙龈出血和视网膜出血，通常不会发生严重的颅内出血和大量的消化道黏膜出血。如果对血小板＞5×109／L的患者不给予预防性血小板输注，而仅对血小板＜5×109／L的患者使用血小板，不仅同样可避免严重的出血，还可大大节约血源、减少支出。

解决这一争议的最好方法是通过随机、双盲试验，以科学的统计数字使对方信服。然而，很难对预防性血小板输注的患者采取这种试验。一方面从观察指标来看，颅内出血、大量消化道出血这种终末性病变本身发生率就不高，另一方面患者的潜在疾病、伴随的抗生素的应用、患者的年龄等都有很大差异，严重影响了结果的可比性。因此，大多数的结论都来自于回顾性的研究。支持预防性输注血小板的认为，预防性使用血小板者，确实减少了严重出血的发生，而反对预防性输注的则认为根据临床有否明显出血表现作为输注血小板的指征更为有益。但所用的结果都来自较小的样本数，使结论的可信度受到一定的影响。

虽然，许多儿童肿瘤工作者仍以血小板＜20×109／L作为输血小板的指征，National Institutes of Health Consensus Development Conference等一些权威人士已认为对无发热、感染的患者以＜20×109／L作为输血小板的指征过于保守。Rebulla则更详尽地描述了各种情况下需要血小板输注的指征，既有客观指标可遵循，又较严格地把握了输血小板的指征（表26-1）。

表26-1　各种情况下输注血小板的指征

（四）血小板的制备

血小板是血液成分中比重最轻的一种，可以通过离心方法分离得到。目前常用的有2种方法：一是手工制备血小板悬液。先用二联塑料袋采集全血，于4～6h内以1 240g轻轻离心5min，温度为（22±2）℃，使血小板与红细胞和白细胞分开，分出上层血浆，即为富含血小板血浆，再将富含血小板血浆以4 630g离心6min，使血小板下沉，分出上层少血小板的血浆层，留下30～70ml血浆，在（22±2）℃温度下静置1～2h，使血小板自然解聚，即为浓缩血小板。另一种是用CS3000、Cobe等血细胞分离机，对供者血液经离心分离出血小板，并连续地将含有较少血小板的红细胞和血浆回输给献血者，这样可一次采集得1 000ml血液的血小板，含少量红细胞，通常需要1～1．5h。

（五）血小板输注效果评价

为了观察输注血小板后的疗效，应对患者进行血小板计数。一般输注前和输注后1h各行一次血小板计数，并对输入的血小板也需进行一次计数。通常以血小板计算增高指数（corrected count increment，CCI）和输注后血小板回收率作为评判指标。血小板计算增高指数（CCI）＝绝对增加数×体表面积（m2）÷输入血小板数（×109）。CCI＞10表示有效，一般认为CCI＜7．5～10．0则是输注无效。输注后血小板回收率（%）＝绝对增加数×血容量（L）÷输入血小板数（×109）的3／2（因有1／3进入脾）输注1h的回收率应＞60%。

（六）影响血小板输注效果的因素

1．对同种抗原的敏感性 特异性抗体的同种免疫可使患者对输入的血小板破坏加速。

2．脾大和脾功能亢进 略。

3．弥散性血管内凝血或消耗性凝血障碍 可消耗大量血小板而使输入效果不佳。

4．严重感染 特别是革兰阴性杆菌败血症患者合并血小板减少时，感染使血小板的存活期缩短，或免疫复合物抑制骨髓，使输注血小板的效果欠佳。

（七）血小板输注的不良反应

1．细菌感染 因血小板的保存温度较高，细菌易于繁殖。

2．同种免疫 由于输注了血小板血型、ABO血型或HLA血型不相合的血小板，可发生血小板输注无效，并可产生非溶血性输血发热反应和过敏反应，以及粒细胞减少等。

3．巨细胞病毒感染 常成为临床输血，包括输血小板的一个重要并发症。

4．移植物抗宿主病 免疫低下的患者在输注血小板后，偶尔因输入少量的供体淋巴细胞而发生移植物抗宿主病。

（八）单采血小板的应用

从正常供血者提供的200ml血液中用离心法分离血小板是最普通的得到血小板的方法。200ml血液中的血小板为1个单位，1个单位的血小板数量有限，一般不足以提供患者所需。要想得到有效数量的血细胞必须从多份血液中采得血小板。6岁以上的患儿通常需要6～8个单位的血小板，也即输入的血小板采自6～8个不同的供血者，输血反应的概率明显增高，输血相关疾病的发生率也大大增加。

近年来单采血小板已在临床广为应用，相当于10个单位的血小板来自同一个体，减少了输血反应和输血相关疾病的风险。需要通过血细胞分离机进行采集，通过机器把循环于血液中的血小板收集到特定的采集袋中，而血液中的其他成分仍回到供血者体内。通过淋巴细胞毒、免疫荧光等试验进行交叉配型，选择血型相合或特定血型的血小板输注，可减少输血反应的发生率。

（九）配型血小板的应用

目前输注血小板一般选择ABO血型相合的血源。对于输血反应较大，血小板输注效果不佳的患者，应考虑血小板配型。

儿童肿瘤患者因血小板功能不良而导致的出血临床并不常见。这种患者应避免使用阿司匹林和含有阿司匹林的药物，其他临床常用的药物或非处方药对血小板都无太大影响。某些青霉素衍生物和先锋霉素曾被报道会影响血小板的凝聚功能并延长出血时间。但在血小板减少的儿科肿瘤患者中，半合成青霉素仍被广为应用，也未见有导致出血的相关报道。一些化疗药物，如门冬酰胺酶、长春新碱可能会影响血小板凝聚，但一般不会引起严重的临床后果。如若血小板的功能不良导致产生了出血倾向，则应考虑血小板输注，并可应用DDAVP等血管收缩药。

（十）血小板减少患者的其他支持疗法

除了血小板输注之外，还可用某些非特异的局部方法减轻出血。血小板严重减少患者应避免肌内注射用药，避免深静脉穿刺。在鼻出血或穿刺等创面加压止血也是比较有效的止血措施。口腔黏膜面的渗血可用凝血酶制剂局部处理。前鼻孔填塞以往通常用于鼻出血，但因其导致严重不适，且增加局部感染的危险性，目前已尽量少用。Amicar这一纤溶抑制剂也被用于血小板减少时的黏膜出血。DDAVP增加了内膜下血小板在血管壁的黏附，可减少血小板的用量，在中度血小板降低的患者中缩短了出血时间。因泼尼松能非特异性地增加毛细血管的稳定性，在血小板减少致严重出血的患者中常被小剂量地应用（5～10mg／d）。严重月经出血的患者使用雄性激素也有一定效果。

重组人血小板刺激因子：重组人生长因子的发现，极大地减少了肿瘤患儿的治疗相关并发症，提高了生存率。粒细胞刺激因子（G-CSF）和粒单细胞集落刺激因子（GM-CSF）的应用使得化疗后中性粒细胞减少所持续的时间明显缩短，减少了感染的发生率。多年以来，人们一直在努力寻找一种临床有效的升高血小板的细胞因子，从而预防血小板减少所致的出血，减少化疗后血小板的输注。临床发现，对多系造血有用的GM-CSF、白细胞介素-3、白细胞介素-6、PIXY-321等并不能提高血小板的数量。1993年，科学工作者克隆了血小板基因片段，并命名为巨核细胞生长因子，体外实验和动物实验均已证实。相应的临床试验均在研究其用于人体的可行性，但总体疗效不如G-CSF、GM-CSF对粒细胞的作用那么有效。

二、凝血异常相关的出血

较大量出血时，机体主要通过不可溶性纤维凝块的快速沉积达到止血效果，而纤维蛋白凝块的形成则是凝血系统被启动后，在复杂的十多个凝血因子连锁反应式作用下产生的。这些反应可人为地通过两个筛选试验，即部分凝血时间（PTT）和凝血时间（PT）又分为内源性凝血和外源性凝血系统，有关其生化、病理生理在此不赘述。凝血系统异常也会引起严重出血。

（一）弥散性血管内凝血（DIC）

DIC的特点为过多的凝血因子被激活，消耗过多的凝血物质和血小板，导致出现多部位的出血，时伴有溶血性贫血，时有血栓形成。儿童肿瘤患者常在革兰阴性细菌感染的败血症时和某些急性非淋巴细胞性白血病（如急性早幼粒细胞性白血病）起病时出现DIC，在晚期神经母细胞瘤和转移性实体瘤时较少发生，家族性嗜血性组织细胞增生症和某些感染相关性组织细胞增生症也会出现类似DIC样表现，在急性单核细胞性白血病和肿瘤负荷很高的某些急性淋巴细胞性白血病中也有一定的DIC的发生率。

如表26-2所示，实验室发现PT、PTT延长、血小板减少就应考虑DIC，确诊试验包括纤维蛋白原减少和纤维蛋白降解产物增多，D-D二聚体增高。一般并不需要特定的凝血因子的分析，也不需纤维蛋白肽A的测定，更不需其他更多的费时费力的实验室检测。

表26-2　儿童肿瘤患者凝血异常的诊断和处理

针对儿童肿瘤患者DIC的产生原因，DIC的治疗以治疗白血病、败血症等原发病为主，只有原发病好转，DIC才能被真正纠正。细菌性感染时并发的DIC往往很凶险，病死率很高，死亡原因往往不是出血，而是内毒素性休克。DIC伴黏膜、内脏出血的患者应积极给予血小板和冷冻血浆，这些血制品的输注可能有短暂的效果，如若导致DIC的根本原因被解除，出血将会在24h内被逐渐控制，但输血支持往往也需要持续好多天。

肝素曾经被广为应用于治疗DIC，除非患者是早幼粒细胞性白血病，目前一般不主张应用。曾有报道白血病并发DIC的患者在诱导治疗过程中应用小剂量肝素［150～200U／（kg·d）］有较好的临床效果。也有来自成年人的报道认为早幼粒细胞性白血病诱导治疗中不用肝素也无明显出血等并发症，也可达到较高的缓解率。早幼粒细胞白血病发生DIC的机制是肿瘤细胞中释放出具有凝血活性的蛋白酶，也有人认为纤溶活性的增高是导致发生DIC的重要原因。因而，抗纤溶治疗也有一定效果。全反式维A酸的出现，为早幼粒细胞白血病的治疗开创了新天地，使得治疗过程中威胁生命的DIC的发生率明显减少。

（二）肝病

因不同原因使肝细胞严重受损时可影响凝血因子的合成并导致出现出血倾向。儿童肿瘤患者常见的肝损伤原因为输血相关的病毒性肝炎、化疗药物对肝的损伤，随着疾病的进展都可发展成肝硬化。因肝门静脉高压导致脾大，脾功能亢进使得血小板被脾扣留、循环血液中血小板数目减少，往往加重出血情况。虽然输注血浆有一定效果，但若肝功能不改善，最终都不能得到有效的疗效。

（三）维生素K缺乏

维生素K参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成后修饰，使得这些凝血因子与钙离子结合。维生素K的作用需要在蛋白C和蛋白S的协同作用下才能完成。维生素K常因摄入减少、肠道吸收减低、广谱抗生素的应用使肠道黏膜对内源性维生素K的吸收减少。儿童肿瘤患者因维生素K缺乏而致的出血并不多见，虽然严重蛋白质、热量不足的患者通常给予肠道内和肠道外的维生素K补充，有些患者会因过多地消耗了储藏的维生素而使得维生素K缺乏。

通过合理的实验室检测，维生素K缺乏一般不难诊断。此类患者PT、PTT明显延长，因Ⅶ因子的半衰期更短，PT的延长显得更为明显，血小板和纤维蛋白含量正常。根据患者的年龄，选用维生素K补充治疗将获得显著疗效。

（四）门冬酰胺酶相关出凝血异常

自门冬酰胺酶运用于临床后，已发现其有引起凝血异常的不良反应。在门冬氨酸酶的作用下，影响了某些带有门冬氨酸的蛋白质的合成，肝合成的许多凝血因子，如纤维蛋白原、Ⅴ因子、维生素K依赖因子都随着门冬酰胺酶的应用而减少，且其减少程度与门冬酰胺酶的用量呈正相关，从而使得凝血筛查试验出现异常。也有报道门冬酰胺酶应用后血浆纤维蛋白溶酶原缺乏、vWF发生变异，还有人认为此药能减少生理性凝血物质（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S）的含量。门冬酰胺酶的3种制剂（Ecoli、Erwinia、聚乙烯乙二醇）具有相同的止血作用。

门冬酰胺酶使用过程中最常报道的因凝血异常而致的并发症是脑血管意外和大血管血栓形成，其发病率为1%～3%。脑血管意外常出现局部的神经系统症状、抽搐，CT、MRI检查可见到出血性梗死，凝血的初筛试验异常，血凝抑制因子减少。目前尚不明出血与梗死何者为先，无论是否发生脑血管意外，实验室检查发现，使用门冬酰胺酶的患者都可产生凝血异常，但发生脑血管异常的患者，凝血异常的程度并无明显加重，无论是否发生脑血管意外，抗凝血酶Ⅲ和蛋白C的水平相似。曾见一篇报道发现，使用门冬酰胺酶发生血栓形成者有vWF的异常。

对使用门冬酰胺酶发生脑血管意外者需给予积极支持治疗，新鲜血浆和抗凝血酶Ⅲ浓缩制剂能改善实验室所示的凝血异常，但是认为对凝血异常者并无预防脑血管异常的作用，除了实验室好转外，临床作用也不肯定，因此尚不能广为推荐应用。而且更有研究认为血浆与门冬酰胺酶一起应用时，因为血浆输注的同时人为提供了门冬氨酸，会使门冬酰胺酶的药效受到一定程度的影响。

虽然成分输血提高了输血效率，但血液制品都来源于供血员，临床经常供不应求，而且再严格的输血前检测也不能排除处于潜伏期的病毒感染者，输血存在着一定的风险。若基因重组技术生产的血液制品能够问世的话，将大幅度提高血液制品的产量和纯度，也能从根本上减少输血不良反应的发生率。