高血压的时辰治疗学

高血压是引起心脑血管疾病的重要危险因素，随着对高血压研究的深入，人们发现，不但血压水平与靶器官损害有关，血压昼夜节律紊乱同样可导致或加重靶器官的损害。因此，全面控制血压日益引起人们的重视，根据高血压患者血压昼夜节律变化，选择合适药物和适当时间给药，进行个体化治疗，以达到24h控制血压，维持正常血压节律的目的。

降压药物的作用受机体节律性的影响，不同时间用药，在药物强度、毒性大小及体内过程等方面都存在相当大的差异。因此，根据降压药物的药动学及药效学的昼夜节律，制订最佳的给药方案，更有利于控制血压、防止心血管意外的发生。传统的每日3次的等剂量等时间间隔的给药方法虽然能使血浆中药物的浓度保持相对恒定，但不能平稳降压。所以不宜按照传统的给药方法，而是要根据血压变化的特点，选择最佳给药时间，达到最佳治疗效果。

药物的降压作用一般在服药0.5h后出现，2～3h达到高峰。半衰期较短、一天需多次服药的药物如卡托普利、尼群地平（Nitrendipine）等宜在09:00—及17:00—18:00两个血压峰值前2h给药，以产生明显的降压效果。因09:00—10:00血压为主峰，17:00—18:00血压为次峰，上午用药量应略大。

对于杓型高血压患者在晚间血压呈下降趋势，轻症者不宜睡前服药，中、重度患者夜间只能服用白天量的1/2左右。因为夜间血压过低，既不能维持心、脑、肾等重要脏器的血流灌注，又不能维持一定的流速，再加上夜间血黏度增加，血小板黏附性、黏聚性增加，容易导致脑血栓的形成。非杓型高血压患者由于血压昼夜节律减弱或消失，夜间血压也较高，宜服用长效制剂保证24h血压得到控制。约70%老年高血压和伴有TOD者因压力感受器反射敏感性随增龄和TOD进展而减弱，血管顺应性减小及反应性亢进等，导致血压在早晨起床后随活动增多而急剧上升，有的增幅高达50mmHg以上，这类患者应该在早晨起床前服药，防止因血压升高导致的心血管事件的发生。

研究表明，不同类型药物对24h血压的影响不同，如β受体拮抗药主要降低白天血压，但夜间服用长效β受体拮抗药可防止晨起心率增快、血压升高和心肌缺血；血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）夜间降低收缩压与舒张压明显，并能改善非杓型高血压患者的昼夜节律特征。与清晨服用长效降压药物相比，午后或傍晚服用培哚普利不仅维持整体降压效果，并且对恢复患者的昼夜节律、逆转左心室肥厚有明显作用；血管紧张素受体拮抗药（angiotensin II receptor blocker，ARB）对非杓型高血压患者有良好的降压作用，并能改善非杓型高血压患者的昼夜节律，使其向杓型转化。睡前服用缬沙坦（Valsartan）与白天给药相比，可使昼夜血压比值升高6%，使非杓型患者数下降73%。α受体拮抗药特拉唑嗪（Terazosin）宜在睡前服用，既能有效控制非杓型患者夜间的高血压，又能减少直立性低血压等不良反应的发生。

但钙通道阻滞药类能同样降低白天和晚上的血压，似乎与服药时间无相关性。硝苯地平对血压的昼夜波动影响较强，早晚两次服用20～60mg可有效降低血压，并可明显控制血压的节律性波动；维拉帕米与硝苯地平相似，但作用较弱。

（一）降压谷峰比率

降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应，降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应。谷峰比率（trough to peak ratio，T/P）=谷值/峰值×100%，是评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标。1988年FDA心肾药物顾问委员会提出降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，至少应保留峰效应的50%～66%。一般认为谷峰比值≥50%时具有平稳降压疗效。

Rizzoni等提出平滑指数（smoothness index，SI）的概念，SI计量方法的依据是血压变异系数（coefficient variation，CV）。CV=每小时血压降低值的标准差（SD∆H）/24h平均降压值（∆H）。SI=1/CV，即SI=∆H/SD∆H。该指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正表达药物的实际降压效果。SI分值越高，表明降压的平稳性越好。较高的谷峰比率（≥50%）可避免在峰作用时血压过度下降，而在谷作用时仍保持大部分的峰值效应，使血压在24h内维持稳定水平。一般认为短效降压药增加血压变异，长效降压药则可达到24h内平稳降压和减少血压变异。同时应注意给药时间，以防止早晨血压过度升高及夜间血压过低，以减少高血压的并发症和死亡率。

EH涉及多器官损伤，血压变异性也可增大TOD的发生率，故减少TOD是各种治疗方法的主要目标。为保护靶器官，不仅要有效地控制血压，同时也要控制血糖、血脂等因素。鉴于血压晨峰与夜降过度之危险，时辰药理学要求药物需具有24h内持续稳定的降压效力，不但要使固定测压时刻的血压下降，还必须控制包括夜间在内的其他时刻特别是晨间冲击时刻的血压。

国内推荐中短效制剂分别于07:00和15:00应用，这符合血压昼夜波动规律。因杓型血压高峰多在06:00—09:00和15:00—18:00，故短效制剂宜于06:00前和午后服用，长效制剂宜在晨起前服用，这样会使药物吸收之后在血中浓度高峰与血压高值出现时间一致；对非杓型者应加强夜间用药，降压药应选用长效制剂如血管紧张素转化酶抑制药晨间给药等。如未达到理想降压标准，联合用药或在夜间加服一次短效降压药，使夜间血压降至最恰当水平，恢复血压的昼夜规律变化。遏制晨浪宜选长效钙通道阻滞药、长效β受体拮抗药或ACEI等。中、重度患者入睡前也只能服白天量的1/3。所以在EH患者临床给药时，应根据不同药物的作用机制和人体生物因素节律的变化，选择给药的最佳时机及恰当的药物剂量。

（二）常用抗高血压药物

实现高血压时间治疗的主要途径：①应用定时定量释放活性成分的降压制剂；②根据降压药物的药动学及时间药理学特点，有针对性的调整投药时间及剂量。

对于夜间血压下降不足10%者可采用长效降压药物（如依那普利、硝苯地平控释剂）每晚1次服用，必要时还可加用1种短效降压药物，这样即可增强夜间降压效果，又可保证次日清晨仍维持一定水平的血药浓度。对于夜间血压下降超过30%者，则应避免在晚上服用短效速效降压药物，而早晨1次服用长效药物效果可能较理想。

抑制清晨觉醒后的血压骤升可于清晨醒后立即服药，尽快起效控制血压以降低其高危性；老年患者清醒后起床动作宜慢、活动量宜小，逐渐过渡到适宜的日常生活和工作，特别对喜欢晨练的高血压患者建议不宜大运动量锻炼；提倡家庭自我监测管理清晨血压，如有必要可提供额外的降压治疗。

现有的心血管活性药物可对心血管系统生理现象和病理事件的昼夜节律产生影响，根据患者和疾病的节律性制订方案进行个体化治疗，不但可以提高疗效，依从性也较好，而且可以减少不良反应。尽量选择T/P比率大的长效药物，即使偶尔漏服一次也仍保持一定降压作用，这对于常易漏服药物的高血压患者亦有保护作用。虽然夜间血压与心脑血管事件危险的关系较为密切，但尚未证实夜间血压的下降对病理生理结果的影响优于日间血压，故目前高血压的治疗策略仍应是降低24h整体血压水平为重点。

在血压自然升高的两个高峰前半小时用药，才能使药物作用最高峰的时间正好与血压的高峰期吻合，从而有效地降低血压。

高血压降压治疗应达到以下目标：在24h内平稳降压，同时降低昼夜整体血压水平，减少血压波动；抑制血压晨峰现象，使患者安全渡过心脑血管事件高发时段（诊室血压控制良好者仍有61%有血压晨峰现象）；纠正非杓型及反杓型血压，维持夜间血压适度下降，使之转变成杓型血压模式，有效保护靶器官。

以往常规的选择短效制剂，即每日2或3次的降压药物，因其药物半衰期较短，达到其药物峰值时间较快，能迅速降低血压，但降压持续时间较短，血压回升也快，造成血压波动大，忽高忽低，不利于高血压患者心脑肾等重要器官的保护。选用长效制剂，如贝那普利、缬沙坦、硝苯地平控稀片等，每日1次的降压药物恰恰可以弥补上述缺陷同。但个体对降压药物的敏感性不同，在用药过程中应密切观察降压疗效及夜间降压效果，以便及时调整用药。

因为清晨人体内血糖水平较低，血液黏稠度高，如果血压较高很易引发心绞痛、心肌梗死、脑梗死等。此时可在早晨1次服用长效药物，如硝苯地平缓释片等。

1．利尿药物

（1）氢氯噻嗪：临床主要应用中效利尿药氢氯噻嗪。作为基础降压药物，氢氯噻嗪服药后1h产生降压作用，作用维持约12h，且有助于使非杓型血压转变为杓型血压。因此，建议清晨起床后即服用，每日1次。

（2）托拉塞米：托拉塞米（Torasemide）作用部位和作用机制与呋塞米相似。托拉塞米，2.5～10mg/d，可使轻、中度高血压患者平均动脉压降低24～29mmHg；单独使用剂量通常为每次2.5～5mg，每日1次，71%～95%患者的舒张压可控制在90mmHg以下，在作用不明显的患者加倍剂量的托拉塞米可使70%～80%的患者舒张压控制在目标值。托拉塞米的降压效能具有时间依赖性。睡前服药降压效果优于晨起服药，且血压达标率高。托拉塞米的时间反应曲线也提示睡前服药可以保持24h降压，而晨起服药药效仅能维持15h。

2．肾素-血管紧张素系统抑制药物

（1）卡托普利：阻止血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，并能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。对多种类型高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。治疗效果不满意是可加服氢氯噻嗪。

（2）贝那普利：不会引起代偿性体液潴留；能减轻后负荷，但不产生反调节；可改善高血压糖尿病患者的糖耐量，用于治疗高血压。每日1次，最大剂量为40mg/d。

（3）培哚普利：对非杓型高血压患者血压昼夜节律的影响及靶器官的保护作用。06:00不仅能24h平稳降低血压，而且能显著改变血压昼夜节律，较早出现逆转左室肥厚的作用。

（4）群多普利拉：群多普利拉（Trandolapril）睡前服可以安全有效地控制清晨血压迅速升高，而不会造成夜间血压过度降低。

（5）咪达普利：早晨或睡前服用咪达普利（Imidapril）其降低夜间和白天血压的效果没有明显的差异。早上服用雷米普利能够有效地降低白天血压，傍晚服药能够有效地降低夜间血压。心脏预后预防（the heart outcomes prevention evaluation，HOPE）实验证明睡前服用雷米普利可显著降低夜间血压，从而减少非杓型高血压的发生率。睡前服药可以安全有效的控制清晨血压的迅速升高而不会造成夜间血压的过度降低。因此，部分高血压患者（尤其是非杓型血压者）可能更适宜于晚上服用此类药物。

（6）依那普利：初始剂量为5～10mg/d，分1或2次服用，肾功能严重受损患者（肌酐清除率＜30ml/min）为2.5mg/d。根据血压水平可逐渐增加剂量，一般有效剂量为10～20mg/d，最大剂量为40mg/d。不宜与保钾利尿药合用。

（7）贝那普利：贝那普利（Benazepril）需于血压高峰期前3h给药，总有效率为87.5%，于晨起空腹给药的总有效率为55.0%。

（8）螺普利：螺普利（Spirapril）是一种新型的不含巯基的血管紧张素转化酶抑制药。最大降压作用出现在口服后4～8h，作用较持久。早晨服用螺普利在降低24h血压方面略高于睡前服药。早晨服药可以有效地降低白天血压，但对夜间血压作用较弱，从而造成夜间血压下降率降低；而睡前服药使夜间血压下降率明显增加（血压趋向于杓型模式）。

（9）替米沙坦：替米沙坦（Telmisartan）40～80mg/d在用药间隔的最后6h降压作用＞氯沙坦（50mg/d）＞缬沙坦（80～160mg/d），控制血压晨峰的作用显著高于雷米普利（10mg/d）。

（10）缬沙坦：早晨和睡前服用缬沙坦对24h平均血压的作用相似。但睡前服药使夜间血压下降率显著升高，因此使73%的非杓型血压转变为杓型血压。但也有学者研究认为，早晨服用替米沙坦在降低06:00—10:00舒张压方面优于睡前服药，其余各时间段降压效果相似，认为早晨服药效果更好。这些差异可能与患者的高血压类型有关。

3．钙通道阻滞药

（1）硝苯地平释控片：将短效钙通道阻滞药改造成缓释剂或控释剂，也属于长效降压药。如将激光打孔渗透泵控制释放系统应用于硝苯地平，即硝苯地平释控片，其SBP和DBP的T/P比率接近100%，SI分别达3.74/3.77，药动学属于零级释放（zero-order release），即口服后能按要求以恒定或接近恒定的速率，缓慢释放药物分子，使血药浓度在规定时间内保持高度稳定。日本家庭血压监测远程医疗系统（i-TECHO）实验显示，硝苯地平释控片降低晨峰血压优于氨氯地平，治疗后两组患者的平均晨峰血压分别降低到131/80mmHg和133/81mmHg。控释剂型无普通常释制剂的“突释（burst release）”现象，可减轻药物对胃肠刺激，避免血药浓度峰值过高所致不良反应，如头胀、头痛、面红及心率增速症状。此外，降压治疗应尽量使非杓型、反杓型及深杓型血压患者转变为杓型血压，减少脑卒中的发生，部分高血压患者（尤其是非杓型血压者）可能更适于晚上服相关药物。雷米普利晚上服药对于夜间血压作用更强，从而有助于非杓型血压状态转为杓型血压状态。

（2）氨氯地平：氨氯地平是第三代二氢吡啶类钙通道阻滞药，具有与受体位点缓慢结合，缓慢解离的特点，从而和缓地产生血管舒张效应，发挥降压的作用。血浆半衰期长（30～50h），服用后6～12h达血浆峰值，7～8d后达到血药稳态浓度，作用持久，很少发生心脏抑制及传导障碍。

氨氯地平是左旋体和右旋体构成的消旋体混合物，左旋体的钙离子拮抗活性约为消旋体的2倍，理论上左旋氨氯地平的用药剂量为消旋体的1/2，故左旋氨氯地平2.5mg即与5mg的氨氯地平降压疗效相当，去除了可产生不良反应的右旋体，可使不良反应降低60%。

氨氯地平明显降低24h白天及夜间的平均收缩压/舒张压；无论早晨服用还是睡前服用，收缩压和舒张压的T/P都＞60%，并可逆转异常的昼夜血压节律。同时，还可以更为有效地抑制清晨时段血压的迅速上升。

（3）尼群地平：尼群地平以清晨一次服2片为好，如下午仍有血压高峰，可在15:00前后加服1片。傍晚服用尼群地平可有效降低夜间血压，有助于恢复血压的杓型状态。

（4）伊拉地平：伊拉地平（Isradipine）为二氢吡啶类钙拮抗药，对血管的选择性高，能舒张外周血管、冠状血管和脑血管，对心脏的作用较小，仅抑制窦房结的自发活动。降压作用生效较慢（2～4周），持续时间较久。用于高血压、冠心病和心绞痛及充血性心力衰竭的治疗。伊拉地平缓释片（5mg/d）晚上服药能更有效降低夜间平均压，有助于使非杓型血压转变为杓型血压。

（5）维拉帕米：睡前服用可控缓释维拉帕米（controlled-onset extended-release Verapamil，COER-Verapamil）可有效控制次日清晨的血压和心率升高，更好的控制24h血压，夜间血压不会过度降低，并减少心脏事件发生的危险。可控缓释维拉帕米比伊那普利和氯沙坦更明显的降低早晨的血压，并降低全天和清晨的心率。

（6）西尼地平：早晨和晚上服用西尼地平（Cilnidipine）对24h血压、日间血压及夜间血压有相同的降压效果，且均能有效地抑制清晨时段血压的迅速上升。

（7）伊拉地平：对于非杓型高血压患者早晨或晚间服用伊拉地平在降低24h平均血压方面无显著差异，但晚上服药能更有效地降低夜间血压，使非杓型高血压转变为杓型状态。

近年来，随着药品生产工艺的改进，一些真正意义上的时辰药理学制剂（地尔硫、维拉帕米、硝苯地平等缓释制剂）陆续投入临床使用。这些新型制剂多推荐在睡前服药，既可以全天降压还能有效抑制晨峰血压。

4．肾上腺素受体拮抗药

（1）卡维地洛：卡维地洛可拮抗β受体和α受体，血管扩张作用主要是α1受体被拮抗的结果。卡维地洛通过血管扩张作用减少外周阻力，通过β受体拮抗作用使血浆肾素活性降低并很少发生液体潴留。晚上服用卡维地洛能显著降低清晨收缩压并能减慢清晨心率，而早晨服药对以上两项无显著作用。

（2）多沙唑嗪：α受体拮抗药多沙唑嗪（Doxazosin）每晚1次，口服（无论单药治疗还是联合用药），能有效降低昼夜血压均值，特别是夜间血压水平，在清晨亦能够更显著地降低外周血管阻力，从而有效降低清晨血压。清晨达最大效应是因为该药的血药浓度峰值与其最大降压作用出现分离，而最大降压作用在更早的时刻出现。

（3）哌唑嗪：哌唑嗪（Prazosin）选择性拮抗α1受体，长期用药时，心率和血浆肾素活性无明显增加；既扩张动脉，又扩张静脉，改善患者的血流动力学状态，既增加心排血量，又可减轻肺淤血。首次剂量应为0.5～1mg，不可量大防止哌唑嗪的首剂反应。

（4）普萘洛尔：β受体阻滞药普萘洛尔缓释剂与控释剂，每晚1次，口服，在不影响整体降压效果的同时，可以更有效地降低清晨时段血压。

普萘洛尔在02:00用药对心率抑制作用很小。血药浓度监测发现，02:00和08:00用药后，患者血药浓度相差很大，说明普萘洛尔作用强弱并非完全取决于血药浓度，主要取决于交感神经张力及心血管系统反应性的昼夜节律性差异。研究证明，普萘洛尔对心率的作用在活动期用药作用强。

每晚1次，口服普萘洛尔缓释剂与控释剂在不影响整体降压效果的同时，可以更有效的降低清晨时段的血压，因此认为这种剂型能够提供更好的心血管系统保护作用。

（5）奈比洛尔：奈比洛尔是强效、选择性β受体拮抗药，比目前已知的选择性β1受体拮抗药阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等的特异性更强。对β1受体阻滞药作用强度为β2受体的290倍。晨起服用奈比洛尔对白天血压的影响远远大于对夜间血压的影响，从而造成夜间血压下降率明显降低。因此推荐睡前服用奈比洛尔，即能保持降压疗效又可避免夜间血压下降率的过度降低。

5．交感神经抑制药

（1）可乐定：可乐定（Clonidine）为中枢性α2受体激动药，通过激活中枢抑制性神经元，降低血管运动中枢的紧张性，使外周交感神经的活性降低，血压下降；可乐定也兴奋咪唑啉受体，抑制去甲肾上腺素释放产生降压作用；此外，可乐定可激动外周交感神经突触前膜α2受体，通过负反馈机制抑制去甲肾上腺素释放；可乐定亦可降低肾素和醛固酮水平。可乐定静脉注射可产生短时间的升压，随后是长时间的降压。开始的升压作用是由于兴奋外周α2受体所致，此后的降压效应主要通过中枢作用产生。口服时，升压作用被中枢作用所掩盖，表现不明显。适用于中度高血压，与噻嗪类利尿药或其他降压药合用可提高疗效。

（2）胍乙啶：胍乙啶（Guanethidine）口服后起效较慢，3～4d降压作用始达高峰，作用强大而持久。降压时伴心率减慢，心排血量减少及脉压减小。大剂量静脉注射时，开始排出较多的去甲肾上腺素并阻止囊泡再吸收，致血压上升。用药初期，因递质不能释放而降压；长期用药代替递质储于囊泡并释放递质，再则阻止递质摄取与合成，使递质耗竭，血压持久下降。在上午服用疗效最好，但引起直立性低血压的不良反应也最明显；如下午用药，降压效果较差，故上午应减少用量，下午则需增加剂量。

6．血管扩张药物

（1）肼屈嗪：肼屈嗪（Hydralazine）直接松弛小动脉血管平滑肌，扩张血管，降低外周血管阻力，使血压下降。舒张压下降比收缩压下降更明显；血压下降的同时，心排血量增加，心、脑、肾和内脏血流量增加，并伴有肾素分泌增加和水钠潴留。口服，25～50mg，每日2次。开始时宜与β受体拮抗药或噻嗪类利尿药合用。用于中度至重度高血压的治疗，尤其是肾功能不全和舒张压高的高血压。可治疗妊娠毒血症或急性肾小球肾炎引起的高血压危象。肌内注射，10～20mg，必要时6h后重复1次。静脉注射，10～40mg，缓慢注射或溶于5%葡萄糖注射液中缓慢滴注。心动过速、心力衰竭患者及孕妇、哺乳妇女禁用；高肾素性高血压、冠状动脉粥样硬化、脑血管硬化患者慎用。

（2）硝普钠：硝普钠为强有力的血管扩张药，能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低血压，减轻心脏的前、后负荷，从而减轻心肌负荷，降低心肌氧耗量，使衰竭的左心室排血量增加。降压作用迅速，维持时间短暂，静脉滴注时需调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。用于高血压危象的治疗。

（三）防治靶器官损害与时辰治疗

理想的血压控制应当是晨间血压上升幅度不应太大、太快，以免触发心绞痛、心肌梗死、心律失常、猝死、脑卒中；夜间血压下降要适度，下降太少（＜10%的白天血压水平）易发生左心室肥厚及心脑血管事件；下降太多（＞20%的白天血压水平），夜间血压过低，老年高血压患者易发生脑部小血管病变，诱发脑卒中。

防治动脉粥样硬化往往需采用综合手段，如调脂、抗血小板、扩张血管等。高血压患者动脉粥样硬化的程度与动态血压的平均收缩压、血压昼夜节律紊乱明显相关，因此在积极有效地降低血压的同时，必须调整异常的血压节律才能有效地防止靶器官损害。

因此，在抗高血压治疗中应首先区分杓型-非杓型（或超杓型）。具有不同药理学性质的抗高血压药物对杓型和非杓型高血压的疗效是不同的。研究发现，对于非杓型高血压和盐敏感性高血压患者，噻嗪类利尿药可有效降低夜间血压并使血压的昼夜分布特征由非杓型转变为杓型，对盐敏感性高血压患者尤其如此；ACEI和血管紧张素受体拮抗药在夜间的降压作用则优于日间，有助于非杓型血压转变为杓型血压，防止动脉粥样硬化的发生。

（四）特殊类型高血压的时辰治疗学

1．老年高血压　65岁以上老年人中高血压患者占该人群的2/3以上。老年人的降压标准也应＜140/90mmHg，收缩压如不能达标，则越接近正常越好。避免使用能引起直立性低血压的药物（如α受体拮抗药、大剂量氢氯噻嗪等）和影响认知能力的药物，如可乐定、甲基多巴（Methyldopa）等。

老年高血压以单纯收缩期高血压为主。随年龄增加，老年人动脉管壁结构、血管内皮功能发生变化，表现为动脉粥样硬化、血管内皮功能受损、大动脉弹性减退、动脉波传导速度增快、反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，从而引起收缩压升高，舒张压降低。老年高血压患者中，60%属单纯性收缩期高血压。收缩压随年龄的增加而升高，直到70—80岁。舒张压升高一般持续到50—60岁，此后维持原水平或反而下降，使得脉压增大，往往达到60～100mmHg，常表现为较低的每搏量、心排血量、血容量和心率，较高的血管阻力。

由于压力感受器调节血压敏感性的减退，动脉壁僵硬程度增加，顺应性下降，造成昼夜、季节和体位变化时血压变动幅度增大。此外，进食高糖类食物后，内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足容易导致餐后低血压。凌晨血压升高现象在老年患者中尤为显著。血压波动性大者，发生靶器官损害的程度也重。

由于大动脉粥样硬化导致大动脉弹性明显降低，迷走神经张力减弱等多种因素致使动脉血管平滑肌长期处于收缩状态，夜间血压下降不明显，致使血压昼夜节律紊乱。

2．左室肥厚高血压　左室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）不仅是高血压的结果，也是心血管疾病发生发展的独立危险因素。近年的研究证明，24h平均收缩压与心脏左室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）相关，而夜间血压均值升高与左室后壁厚度、室间隔厚度和LVMI均有很好的相关性。LVMI与血压昼夜节律变化亦相关，推测夜间血压水平持续升高和昼夜节律消失可使心血管系统长时间处于负荷状态，导致LVH。血压昼夜节律消失的高血压患者，LVH检出率明显高于血压昼夜节律正常的高血压患者。

左室肥厚是心血管疾病的独立危险因素。各种降压药，除了直接血管扩张药外，都可减少LVH。限盐、降低体重对减轻LVH都有效。

3．缺血性心脏病伴高血压　要避免降压过快而引起反射性心动过速和交感神经紧张度增加。稳定型心绞痛患者应首选β受体拮抗药或长效钙通道阻滞药；急性冠状动脉综合征患者可首选β受体拮抗药或ACEI；心肌梗死后的患者应选用β受体拮抗药、ACEI和醛固酮拮抗药。

4．脑血管病伴高血压　高血压是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。一般认为急性缺血性脑卒中早期，除非血压很高（＞180/105mmHg），应暂停使用降压药，直至病情稳定，否则过度降压会明显减少脑血流量。在病情稳定后应把血压控制在约160/100mmHg。ACEI和噻嗪类利尿药合用可降低卒中复发率。

5．肾脏病变伴高血压　已知所有钙通道阻滞药与ACEI都有肾脏保护作用。肝、肾双通道排泄的贝那普利长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰竭进程。慢性肾病患者目标血压值＜130/80mmHg。已证实ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。

研究发现，左旋氨氯地平和厄贝沙坦均可升高肾小球滤过率，厄贝沙坦组比左旋氨氯地平组对GFR升高作用更明显；厄贝沙坦对尿α-微球蛋白的降低作用更明显，表明厄贝沙坦对高血压早期有肾保护作用。

ARB具有选择性降低肾小球内压，增加肾血流量和肾小球滤过率，减轻肾血管阻力，减少蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全的进展。

6．高血压合并糖尿病　改善生活方式和降压药物治疗具有同样作用，须将血压控制在130/80mmHg以下。ACEI是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常的糖尿病患者也是如此；若ACEI不适合应用则考虑ARB。

7．妊娠高血压　用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼屈嗪、拉贝洛尔（Labetalol）。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β受体拮抗药、甲基多巴、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间应避免使用ACEI、ARB和利尿药。

8．高血压危象　高血压危象包括急症和次急症。急症指需立即降低血压（不必达到正常范围），以预防或减少靶器官损伤（如高血压脑病、颅内出血、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿的急性心力衰竭、夹层动脉瘤或子痫等）。高血压危象次急症指期望在几个小时内降低血压的状况（如高血压伴有视盘水肿、进行性靶器官并发症和严重的围术期高血压等）。缺少症状或没有新的、进行性的靶器官损伤的单纯血压升高非常罕见。许多高血压急症的治疗都是经非胃肠给药，也可以给予起效较快的口服药。