运动系统病变定位诊断

一、锥体系

锥体束是机体骨骼肌随意运动的传导束，其解剖通路前已述及。功能障碍的主要表现是瘫痪，瘫痪分上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪。两者的区别见表3-1。

表3-1　上、下运动神经元性瘫痪的鉴别

但临床上运动区皮质或锥体束急性严重损伤时，却表现出下运动神经元瘫的一系列体征，此时称为脑休克或脊髓休克期。此期为2～4周，甚至更长。其机制是锥体束对脊髓前角细胞的兴奋性起易化作用，此时易化作用突然丧失，抑制性因素占优势，则脊髓前角细胞的兴奋性处于低下状态。此期过后，脊髓前角细胞兴奋性增高，出现上运动神经元瘫。

如果弛缓性瘫持续时间长或成为长久性时，则应考虑皮质运动区出现明显损害，或波及顶叶。如果瘫痪一开始就呈痉挛性，肌张力很高，此种情况多提示病变位于中央前回的前方，主要在运动前区，慢性进行性病变则先出现肌张力高，以后才逐渐出现瘫痪。

锥体束各部病变定位症状如下。

1．皮质中央前回病变　中央前回是锥体束发出的部位，对人体随意运动的支配呈倒置的人形。

（1）刺激性病变：出现病变时对侧躯体呈局限性运动性癫发作。

（2）破坏性病变：病变对侧肢体呈单瘫，即或偏瘫也是某一肢体或面部瘫痪为主的不均等瘫为其特点。

2．内囊病变　锥体束集中于内囊膝部和后肢前2/3通过，故引起上下肢均等的完全性偏瘫。因丘脑皮质束、视放射通过内囊后肢，故同时产生对侧偏身感觉障碍及偏盲，称为三偏征（图3-1）。

图3-1　一侧内囊损伤引起的偏瘫

1．右面神经核瘫；2．右舌下神经核上瘫；3．右上、下肢瘫

3．脑干病变　脑干病变由于损害未交叉的锥体束而产生对侧偏瘫；同时又损害了脑神经核，而出现同侧的脑神经瘫；称之为交叉瘫。如中脑腹侧综合征又称大脑脚底综合征或Weber综合征。损伤了锥体束及动眼神经，则表现病变对侧偏瘫（伴有面神经、舌下神经核上瘫），病变同侧动眼神经瘫（图3-2）。

图3-2　一侧中脑大脑脚损伤引起的交叉瘫

1．左动眼神经瘫，左眼睑下垂；2．左眼球向外方斜视；3．面及舌下神经核上瘫；4．右上、下肢瘫

脑桥外侧综合征又称米亚尔-居布勒（Millard-Gubler）综合征。病变损伤展神经、面神经及锥体束，表现同侧眼球外展麻痹及面神经核下瘫，对侧偏身中枢性瘫，以及舌下神经核上瘫。延髓前部综合征，表现为对侧肢体偏瘫，同侧舌下神经核性瘫。

4．脊髓病变　脊髓病变特点是截瘫，传导束型感觉障碍和二便障碍。根据脊髓损害部位不同，截瘫的特点亦不相同（参阅本章第四节）。

5．脊髓前角及前根病变　出现节段性周围性瘫痪，伴有肌萎缩及肌束颤动，如涉及后根，可有根性疼痛。

二、锥体外系

锥体外系的主要生理功能是调节姿势、肌张力及肌肉运动时的协调，以助随意运动的完成，基底节是主要中枢。该系病变主要产生以下两类综合征（图3-3）。

图3-3　锥体外系病变综合征

1．肌张力减低，运动增多综合征　此综合征是新纹状体（尾状核、壳核）病变出现的症状，临床上常出现舞蹈症、手足徐动症或指划动作，变形性肌张力不全（又称扭转痉挛）出现一侧投掷症、肌阵挛。

2．肌张力增强、运动减少综合征　此综合征是苍白球、黑质病变的特点。其核心是由肌张力增强而产生的各种症状。见于帕金森病）等。

三、小脑系统

小脑的主要功能是维持身体平衡、调节肌张力及协调运动。

1．小脑功能障碍的临床表现

（1）肌张力减低，肌肉松弛无力，腱反射呈钟摆样。

（2）共济运动失调：病灶侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳准。病侧轮替动作不灵活，不准确。

（3）步态不稳：步态蹒跚，呈醉汉样，或走直线时向病侧倾倒。

（4）眼球震颤：多为水平性，偶有旋转或垂直性，眼球偏向患侧时震颤幅度大而慢，反之小而快。

（5）吟诗样、暴发性语言。

（6）反冲力消失、书写障碍、低估重量。

2．小脑功能障碍的定位诊断

（1）小脑半球损害：小脑半球称为运动性小脑、随意性小脑。病变时同侧肢体的共济运动障碍非常显著，而平衡功能只有轻度障碍。指鼻试验、跟膝胫试验阳性。小脑对肢体支配为同侧。

（2）小脑蚓部损害：小脑蚓部称为静止性小脑，姿势性小脑，与前庭器官有密切联系。病变时出现平衡障碍，即躯干性共济失调。主要表现为坐、立、走时，摇摆不稳、足距宽大，呈醉汉步态。