（一）关于寰枢关节即时复位
在必须行经口手术腹侧减压的前提下，通过一个经口入路完成手术，避免了分期或一期的后路手术，不需要切除齿突的直接减压。术中通过TARP联合寰枢椎复位器将脱位的寰枢关节即时复位，达到延脊髓无创减压的目的，然后采用坚强的内固定方式，进行符合生理的关节间隙植骨，达到最终的融合。因此，TARP手术从根本上简化了手术方法，保证了手术疗效，是手术方式和理念的彻底变革。
（二）关于经口松解术
手术减压是松解复位后通过TARP和寰枢椎复位器完成复位后达到的间接减压，因此经口松解术不需要切除寰椎前弓和枢椎齿突，手术损伤延髓脊髓和硬脊膜的风险非常小，且方法简单，所以较切除齿突/斜坡的手术方式具有很大的优越性。
手术松解时需要彻底清除寰枢关节前部所有的瘢痕组织、寰齿间隙增生的肉芽组织、瘢痕和骨痂以及寰枢外侧关节囊和关节面内侧2/3部分。完成松解后寰枢关节在维持术中后伸位牵引的情况下，术中透视下可以观察其松解和复位情况，一般可获至少50%以上的复位。此外，松解术完成后，寰枢关节应有明显的松动迹象。
只有在寰椎侧块与枢椎齿突间存在骨性连接时，才需要切除寰椎前弓以及寰椎侧块与枢椎齿突之间的骨性连接。如果寰枢间存在广泛融合，则无法实施TARP手术，而只能行经口的齿突切除或齿突+斜坡切除的有创减压手术。
（三）关于寰椎和枢椎的进钉方法
寰椎常规采用侧块螺钉，颅底陷入症患者因其多为寰椎枕骨化畸形，一般采用寰椎/枕骨髁螺钉。由于寰椎侧块和融合在一起的寰椎/枕骨髁往往较大，所以置入3.5 mm的螺钉安全、有效、简单。
寰枢复位后发生再脱位的力量主要集中于枢椎，所以枢椎螺钉的固定方法尤为重要。Ⅲ代TARP采用的C2经口椎弓根或关节突螺钉固定的方法操作并不困难，且其钉道长，一般可达24～32 mm，故完全可以满足坚强内固定的需要。
通过寰椎和枢椎两个椎体的4种进钉方法(寰椎侧块、寰椎/枕骨髁、枢椎椎弓根、枢椎关节突）的组合，完成了理想的具有坚强内固定性能的TARP固定，确保了治疗效果。
（四）关于植骨融合
采用寰枢外侧关节间隙及寰齿关节三关节植骨，完全符合关节内植骨的理想要求，融合率高，较后路寰枢及枕颈等各种植骨方法优势明显。
（五）关于经口入路的感染问题
临床实践证明，在规范的清洁消毒口腔步骤之后，通过围术期的密切观察和护理，通过广谱的抗生素的使用，在不需要切除齿突的TARP手术病例无一例感染发生，感染的风险为零。因为口腔黏膜不同于皮肤，其血供非常丰富，生长能力极强，只要伤口分层完全闭合，就可以达到治愈的目的。
在需要切除齿突的病例中，硬脊膜损伤引起的脑脊液漏可能导致中枢神经系统感染的发生，治疗周期长，病死率相对较高。因此，术中一旦发生了脑脊液漏，伤口内应禁忌放置内固定，减压后直接翻身进行后路固定。
（六）关于经口入路放置内固定的问题
以往认为，经口入路不适合放置内固定物。通过我们对TARP手术长期随访的结果证实，在咽后壁放置2 mm厚度的钢板不会产生任何不适，如吞咽障碍、异物感等。在带来良好疗效的同时，并不会发生人们所预想的咽后壁下内固定物所导致的各种并发症。
综上所述，TARP手术是一项非常之有生命力的创新技术，相信随着实践的检验和研究的不断深入，TARP技术将日臻完善。从某种意义上说，TARP手术是包括颅底陷入症在内的各种原因导致的难复性寰枢椎脱位外科治疗的一个里程碑。
（艾福志 尹庆水）
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