（一）术前准备
入院即行头颈双向牵引3～5 d，检查口腔情况，治疗口腔炎、鼻旁窦炎及扁桃体炎，洁牙，清洁口腔，用氯己定漱口液漱口3～4 d。术前经鼻腔插胃管。
（二）体位
患者取仰卧位，头部略后伸，使用颅骨牵引，牵引重量维持在3～6 kg。术者位于患者头部右侧，助手分别位于术者对侧和患者头顶。术中可使用显微镜操作，用冷光源照亮术野，用内镜和光纤将图像放大显示于显示器上。
（三）麻醉
术前采用经鼻咽气管插管全麻，除非术前存在可能影响呼吸的因素，一般不使用气管切开插管麻醉。术中尽量不切开软腭，因为这样可能会引起食物经鼻腔反流、言语困难以及言语时存在鼻音等。
（四）器械
图1-12 Codman手术器械
经口咽前路的寰枢椎减压手术需要使用特殊制作的器械进行显露、牵开以及软组织的解剖，如Codman手术系统（图1-12）。该系统的环形框架结构位于口外，牙垫固定于框架上，可向上方扣住门齿，舌和经口的气管插管用可调的、略宽的压舌板向下牵开（经鼻插管时，气管插管向外侧牵开），软腭及腭垂（悬雍垂）用两块略窄的牵开器叶片向上牵开，并将叶片固定于框架上以显露口咽部的后上方，两侧咽部的软组织瓣（腭咽弓和腭舌弓）用牵开器向两侧牵开固定（图1-13）。牵开器系统固定后，应检查舌的位置，确保其不被牙齿挤压，以免术后发生严重的舌肿胀或坏死。在安装牵开器之前，需要用氯己定、生理盐水彻底清洗口腔及咽后壁，待消毒棉球的颜色由黄变白，再清洗数次后，用碘伏浸泡消毒。安装牵开器显露术野后，再次用氯己定、生理盐水、碘伏溶液消毒口咽部及牵开器，以确保手术野的清洁。
图1-13 Codman撑开器撑开显露术野
A.正面观；B.侧面观
（五）显露
手术切开前，应先行手术区域颈椎的透视以确定牵开器牵开范围是否足够显露术野（图1-14）。
图1-14 术前侧位透视，示术野寰枢椎显露充分
同时，可以轻轻触摸寰椎前结节，识别中线的位置。如果术前资料确定存在寰枢椎的旋转脱位，则不能单凭寰椎前结节来判断中线，此时可根据腭垂确定中线的位置。沿中线直切口，上方起自枕骨大孔下缘，向下锐性切开咽后黏膜层、咽后肌层及前纵韧带，切口长4～6 cm（图1-15）。单极电凝止血，用单极电刀和骨膜剥离器将寰椎前弓、枢椎椎体表面的骨膜连同头长肌和颈长肌等软组织向两侧剥离，用咽后壁剪式撑开器向两侧撑开咽后壁全层，即可充分显露寰枢椎前部的结构，包括枕骨大孔前下缘、寰椎前弓、寰椎侧块、枢椎和寰枢外侧关节（图1-16）。需要注意的是，寰椎和枢椎两侧剥离的范围不能太大，均不能超过寰枢外侧关节的外侧缘，术中明显的标志为寰枢外侧关节前表面的外缘向后方转折处，因为寰椎和枢椎的椎动脉孔恰好位于上述外缘的后外侧，剥离范围过大有损伤椎动脉的危险。在枢椎椎体，因椎动脉略绕向前内侧，外侧剥离范围不能超过椎体外缘。寰椎和寰枢外侧关节处显露极限为距中线（25.2±2.3）mm，枢椎体处显露极限为距中线（18.4±2.6）mm。
图1-15 咽后壁切口
图1-16 显露寰枢椎前部结构
A.向两侧剥离寰椎表面软组织，即可显露寰椎前结节及侧块；B.将头长肌、颈长肌连同骨膜一起向两侧剥离后，即可完全显露寰枢椎前部结构
（六）松解减压
切除寰枢关节囊的内侧2/3部分，彻底清除寰枢椎间的各种畸形连接，包括瘢痕、肉芽组织、骨痂等。TARP手术一般不需要切除寰椎前弓及枢椎齿突，只有在寰椎侧块与枢椎齿突间存在畸形融合的骨痂时，才需要切除寰椎前弓和枢椎齿突。用高速磨钻（或气钻）切除寰椎前弓（图1-17），切除宽度一般为12～18 mm。寰椎侧块内缘并无主要神经和血管，因而将寰椎前弓完全切除是安全的。也有学者认为，在可以完成枢椎齿突切除减压的前提下，应尽量保留足够多的寰椎前弓，以保持寰椎环状结构的完整性。正常状态下，齿突的尖部一般位于枕骨大孔下缘和寰椎前弓之间，在寰椎前弓切除后，即可确定齿突的两侧边界。先用尖端有齿的齿突夹钳持住齿突中部向前下方牵拉，用高速磨钻一点一点地逐渐磨除齿突（图1-18），然后切断齿突尖两侧的翼状韧带和顶端的齿突尖韧带，从而完整切除齿突（图1-19）。但是在大部切除齿突后，齿突尖部切除有时会出现一定困难，这时需要小心仔细地操作，才能将齿突尖完全切除。齿突切除也可以采用另外一种方式，即齿突基底部可以用切割钻将其前部大部切断，其后方的皮质部分用尖端厚度为1 mm的Kerrison咬骨钳咬断（也可以用高速磨钻磨断），此时齿突即变为游离。钳持齿突中部并向前下轻柔牵拉，再用远端弯曲的刮匙刮除部分骨质并锐性切断齿突周围附着的韧带等软组织结构（图1-20），即可完整地切除齿突，达到颅脊交界腹侧减压的目的。
图1-17 切除寰椎前弓
图1-18 磨除齿突
图1-19 齿突切除后
切断齿突周围的齿突尖韧带和翼状韧带后，完整切除齿突，可见后方的寰椎横韧带
图1-20 刮匙刮除齿突
为了获得后方硬膜的充分减压，软组织的病变也必须切除，只有切除了横韧带及覆膜后，才能看到硬膜囊的正常搏动。但是，需要注意到硬膜经常会变薄并和周围的韧带粘连，此时往往需使用精细的显微外科技术操作，以免损伤硬膜而发生脑脊液漏。有时还可通过在术中于减压部位的硬膜外直接放置造影剂行颈椎侧位透视的方法来确定减压范围是否充分。
（七）关闭切口
减压完成后彻底止血，用2-0无损伤缝线通过间断缝合法分两层（咽后肌层和黏膜层）缝合咽后壁（图1-21），术后留置胃管。如果术中切开或损伤了硬膜，则需要将硬膜严密缝合；缝合困难时可取筋膜片置于硬膜破损处，表面覆盖纤维蛋白胶，然后严密缝合咽后壁。完成手术后立即行腰椎穿刺，留置引流管并应用抗生素至少1周。术中硬膜切开或破损后，术后很有可能发生脑膜炎，此时需高度警惕，防治感染并发症的发生。咽后壁留置碘仿纱条，舌体表面留置硫酸镁纱布覆盖，减轻舌体水肿。
图1-21 缝合咽后壁
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