腰椎间盘突出症的康复治疗方法

腰椎间盘突出症首先应采用非手术治疗（除外合并马尾综合征者），80%～90%患者非手术治疗有效，多项研究证实椎间盘突出症的非手术治疗和手术治疗的远期疗效相当。

（一）卧床休息

休息疗法一直是治疗腰椎间盘突出症的常用方法。卧床休息可减轻脊柱应力负载，促进软组织恢复，缓解肌肉痉挛及受压迫神经根水肿，从而达到减轻临床症状的目的。卧床时间因腰腿痛程度不同而异，一般的腰腿痛患者应卧床休息1～3d，而中重度腰腿痛患者应卧床休息2～3周或更长。卧床时应注意合理的体位，可应用屈膝屈髋位以减少椎间盘内压。然而现代科学研究表明，卧床休息超过2d，即可给病人带来不良影响，而且随着休息时间延长，这些不良影响愈加严重。因此，在卧床休息的同时应开展床上康复训练，包括背伸肌等长收缩训练、屈髋屈膝下的腹肌等长收缩训练。

（二）药物治疗

1．非甾体类抗炎药 治疗颈肩痛的药物品种很多，可根据病情选用，选用时应注意药物的不良反应。布洛芬，每次0．2g，口服，每日3次；布洛芬缓释胶囊，每次0．3g，口服，每日2次。

2．抗痉挛药 作用于中枢神经系统可使痉挛的肌纤维松弛从而镇痛，改善压迫症状，如乙哌立松，每次50mg，每日3次。

3．维生素类 可选用维生素B1，口服，每次10mg，每日3次；维生素B12，口服，每次500μg，每日3次，或每次250μg，肌内注射，每日1次。

4．中成药 根据病情需要可选用根痛平冲剂、天麻杜仲胶囊、追风透骨丸及风湿骨痛胶囊等。

5．脱水药 急性剧烈根性疼痛可应用脱水药及激素以缓解神经根水肿及疼痛。

（三）运动疗法

人类能站立行走，脊柱及其稳定性起着重要作用。腰椎既具有较大的活动度，又具有较强的稳定性。腰椎的稳定性依靠脊柱本身（被动稳定系统）和与之相关的肌肉系统（主动稳定系统）来维系，任何一个系统的功能或器质性病变和损伤引起的腰椎不稳定将由另一系统代偿来维持稳定。腰椎间盘突出症患者除了脊柱本身的被动稳定系统受到影响，其腰背部屈、伸肌也往往存在明显的力学改变，包括绝对肌力、肌肉的收缩效率及屈伸比值，这些改变可导致脊柱的活动异常，产生肌肉痉挛、关节韧带僵硬，进一步引起椎间盘及其周围组织结构的细微挫伤，形成恶性循环，造成患者的迁延难愈和反复发作。腰背屈、伸肌训练，能纠正腰椎间盘突出症的力学失衡，中断恶性循环，促进患者的康复，尤其是可有效地预防复发。因此，加强腰椎旁肌训练在治疗和预防腰痛方面具有重要作用。

运动疗法应在疼痛得到初步缓解的基础上进行，运动疗法的强度应以不明显增加疼痛为参考。一般每天进行2～3组的运动训练，每组每个动作10～20次，开始时动作幅度应小，次数可逐渐增加。腰椎功能训练方法很多，大致可分为屈肌训练和伸肌训练两大类。

1．伸肌训练 伸肌训练可有效地减小腰椎间盘后纤维环及神经根的张力，改变椎间盘内的压力，使椎间盘髓核前移；通过伸肌训练还可以增强伸肌肌力、耐力和柔韧性，改善腰椎后凸及骨盆后倾。因此，通过伸肌训练可减轻腰痛症状。

（1）常用的伸肌训练

①俯卧法：图见脊柱康复治疗概述章节。双上肢后伸，上胸部及伸直的两下肢缓慢同时离床，做背伸运动，维持5～10s或以后缓慢恢复俯卧位。该训练为最常用方法，适用于轻壮年患者；老年或肥胖患者难以完成该组训练。

患者两下肢伸直交替做后伸上举动作或两下肢固定不动，上身逐渐向后做背伸运动。这两种训练疗效不及第一种训练，但适合老年或肥胖患者训练。

②仰卧法：图见脊柱康复治疗概述章节。

五点支撑法：以双足、双肘及头为支撑点，用力使躯干及下肢离床，做脊柱和髋关节过伸训练。此种方法疗效较好，为仰卧法中常用方法；但老年患者或合并颈椎疾患的患者应慎用此方法。

四点支撑法：以双足、双肘为支撑点，用力使躯干及下肢离床，做脊柱和髋关节过伸锻炼。此方法避免了颈椎受力，弥补了上述方法的不足，但疗效较之稍差。

（2）麦肯基背伸训练：在国外，伸肌训练方法也有多种方法，这里介绍较常用的麦肯基背伸训练。麦肯基背伸训练的目标是使疼痛局限化。如某患者有腰痛、右臀部痛、右大腿痛及右小腿痛，则麦肯基背伸训练可使疼痛局限于腰痛、右臀部痛、右大腿痛，然后局限于腰痛、右臀部痛，最后仅仅局限于腰部。Adams等认为该训练可减轻腰椎间盘后纤维环的压力，甚至使突出椎间盘髓核复位。具体方法如下（图9-12）。

（3）腰背肌等长收缩训练：患者敢仰卧位，收缩腰背肌，挺胸挺腹，但肩部及臀部不离床面，每次5～10s，每组10～20次。

2．屈肌训练

图9-12　麦肯基背伸训练

A．俯卧：俯卧位，双上肢置于躯干两侧，头转向一侧，保持该姿势5～10min；B．双肘支撑：俯卧位，双肘和前臂支撑上身，双髋及下肢触地，腰部放松，保持此姿势5～10min。如果引起疼痛，则重复训练1，然后再尝试该项训练；C．俯卧撑：俯卧位，两掌近肩关节，缓慢抬起肩关节，髋关节及下肢触地，使腰及腹部下陷，然后缓慢放平肩关节，重复10次；D．胸部垫枕：俯卧位，胸部垫枕，几分钟后，加入第2枕，如无疼痛加重，数分钟后，加入第3枕，保持该姿势10min后，依次取出每个垫枕；E．站立伸展运动：站立，双手置于腰两侧，身体后倾，保持20s。重复多次。每日工作后，尤其是腰屈曲位，如搬重物、坐立、开车等适宜做这种训练

（1）腹肌训练：腰痛及椎间盘突出的患者腹肌训练有助于腹压的维持，减少腰椎的负载和增加腰部的稳定性。腹肌训练时仰卧位屈髋屈膝使腰前凸减少，然后头肩离床，手触膝，使腹肌持续等长收缩5～10s或以后平卧，动作应平稳以保持腰部的相对稳定。根据患者训练后疼痛改变的情况决定每组训练的次数，一般一组训练10～20次，每天训练2～3组（图9-13）。

图9-13　腹肌训练

（2）威廉姆斯（Williams）体操：威廉姆斯在临床工作中发现绝大多数腰痛患者具有继发于腰椎间盘退变之腰椎退变，基于此，1937年，他首次提出了针对慢性腰痛患者的屈曲位训练计划。这些训练主要适应于50岁以下男性和40以下女性、腰前凸较大、X线检查显示腰椎间隙狭窄、临床症状较轻且为慢性的患者。该训练通过主动地增强腹肌、臀大肌、腘绳肌等肌肉力量，同时被动地伸展髋关节和骶棘肌以达到减轻疼痛和增强腰椎稳定性的作用，使腰椎屈、伸肌群保持平衡（图见脊柱康复治疗概述章节）。

3．悬吊训练 详见腰痛的康复章节。

总体而言，腰椎弓根不连、腰椎滑脱症及腰椎关节紊乱者不适合过伸性训练，而腰椎间盘突出症患者急性期不适合屈曲性训练。功能锻炼应遵循以下原则：①以不诱发神经根症状加重原则；②个体化原则；③渐进性和长期性原则。

（四）骨盆牵引

骨盆牵引是腰椎间盘突出症患者非手术治疗常用方法之一，急性期患者疗效更为明显。

1．牵引的作用 限制腰椎的活动，缓解神经根、肌肉筋膜、韧带等软组织水肿；减轻椎后关节压力，使半脱位的小关节复位，减轻关节突对神经根的刺激；减轻椎间盘内压力，促进损伤的纤维环及后纵韧带的修复，缓解膨出或突出的椎间盘对神经根的压迫；扩大椎间孔及神经根管入口，减轻神经根的压迫。

2．牵引方法

（1）持续骨盆牵引：为最常用方法。患者卧硬板床，腰部佩戴骨盆牵引带，左右两侧各连接一根牵引绳，通过定滑轮。牵引重量因个体差异而不同，一般每侧牵引重量在10～15kg。床脚抬高10～15cm，做反向牵引。以2周为1个疗程。牵引时双侧髂前上棘、股骨大粗隆部放置棉垫，防止压疮。

（2）间断骨盆牵引：一般用自动牵引床进行。患者仰卧位于牵引床，膝下垫枕，骨盆及下胸部佩戴牵引带，两侧牵引绳分别通过头、尾侧滑轮。牵引重量一般由体重的60%逐渐增至100%。每次30分钟，每日1～2次，2周为1个疗程。

3．牵引注意事项 在牵引过程中，如果患者症状、体征加重，应减轻牵引重量或停止牵引；孕妇、高龄、严重高血压、心脏病、骨质疏松症等患者禁止使用该治疗方法。

（五）封闭治疗

骶管封闭是治疗包括腰椎间盘突出症在内的多种原因引起的腰腿痛的常用方法。通过硬膜外给药可抑制炎症浸润和渗出，减轻神经根水肿，防止炎症粘连，改善神经根的营养和功能，从而减轻腰腿疼痛症状，正确使用可起到很好的近期效果。2000年，Lutz等在一篇研究中表明硬膜外封闭联合口服药物和理疗有效率为75．4%；更多的研究表明硬膜外封闭对神经根性疼痛具有较好的短期效果，但远期效果并不肯定。

骶管封闭注射药物配方有多种，常用的配方如下有。

1．地塞米松10mg、2%利多卡因5ml、维生素B12500μg、维生素B1100mg加生理盐水稀释成30ml。

2．2%利多卡因3～5ml、醋酸确炎舒松-A 20～40mg、维生素B121mg、维生素B1100mg加生理盐水20～25ml。

该封闭常由麻醉科医生执行。骶管封闭的注意事项：预防变态反应；严格无菌操作，预防感染发生；皮肤破溃、感染处禁止封闭治疗；伴有结核、肝肾功能不良、身体虚弱者禁用；糖尿病、严重高血压、骨质疏松等患者应少用或不用激素。

（六）推拿疗法

推拿疗法是祖国医学的重要组成部分，其是术者运用各种手法在患者体表上进行机械运动以达到防治疾病和促进康复目的的一种治疗方法。推拿疗法对皮肤、筋膜、肌肉、骨骼、神经、体液等系统均有一系列的影响，具有镇静、镇痛、消肿、消炎、解痉、散淤等功能，是治疗腰腿痛的常用方法。常用的手法有揉、按、推、捶、、摇、搓、提拿、斜扳等手法。腰背推拿适用于腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、腰扭伤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等原因引起的腰痛。对不同疾病的治疗，手法应有增有减；对同一种疾病的治疗，根据治疗后的效果，手法也应有增有减。孕妇禁用手法治疗；腰椎结核、肿瘤也禁用手法治疗。

（七）物理治疗

参见相关章节。物理治疗可改善局部血液循环及组织代谢，促进损伤组织的修复，具有消炎、消肿、解痉、镇痛等功效。常用的方法有直流电药物离子导入法、超短波电疗法、磁疗法等。具体内容参见相关章节。

（八）心理疗法

心理疗法的具体内容参见相关章节。