脊柱伤病康复评定

1．临床评估

（1）临床诊断：根据临床病史、体征及影像学资料明确脊柱伤病的部位和性质，作出临床诊断。在对原发疾病进行临床治疗的基础上分阶段开展早期和中后期康复（详见相关章节）。

（2）全身评估：对患者全身情况，特别是心肺功能等可能限制康复训练的因素（包括心理）进行评估。

2．康复评定

（1）脊柱功能的评定

①脊柱活动度评定：脊柱活动度包括沿冠状轴做屈伸运动，沿矢状轴做侧屈运动，沿纵轴做侧旋运动。脊柱活动度除与脊柱的原发病变及手术方式相关外，还与年龄、性别等因素有关。正常情况下可按颈、胸、腰段进行分段测定。一般可先测主动活动度，然后测定被动活动度并严密观察被动活动诱发的症状，防止在活动度测定过程中病情加重，对严重脊柱不稳定患者（如脊柱骨折）不必勉强做关节活动度测定。临床常用目测评定方法，操作简单实用但其结果欠准确。如直立位弯腰和后伸，侧屈时中指指尖与地面的距离评定脊柱的活动度，实际上是腰椎、髋关节和股后肌群的联合运动。根据直立位弯腰触及下肢的最低部位做简易评定。触及大腿下段，髌骨，小腿上、中、下段，踝或足背及地面时分别为-1、0、1、2、3、4、5。功能评定中可应用脊柱测角器（goniometer）分别置于头顶、颈-胸、胸-腰、腰-骶段交界处，测定运动前后的角度差可得到相应节段的活动度（图5-13）。应用专业设备，如Tergumed 3D系统可以对颈部及躯干提供客观评价（图5-14和图5-15），包括评价肌力和脊柱的活动度，Tergumed 3D可以显示所有躯干运动方向（屈伸、旋转和侧屈）上的活动度受限和肌力情况。临床工作中可应用功能X线片（过曲过伸位）测定某节段脊柱的活动度，并可分别测得每个运动单元的活动度，但在康复评定中较少应用。

图5-13　腰椎活动度的测量和评估

②肌力评定：肌力评定包括背肌肌力及腹肌肌力的测定。徒手肌力检查（MMT）在脊柱相关肌力测定中主要应用于颈段及腰段。在肩部固定的情况下，通过头部的自主运动和抗阻运动评估颈肌的肌力。在骨盆固定的情况下，通过胸背部的自主运动和抗阻运动评估背肌的肌力。目前准确的肌力测定可应用多种专门的仪器如Cybex等速运动仪或Tergumed 3D躯干评价系统在特定的体位下分段测定颈肌及腰背肌收缩肌力，这有助于了解患者的功能状况并对疗效进行评定（图5-16）。

图5-14　Tergumed 3D颈部评价系统

A．屈伸；B．侧屈

图5-15　Tergumed 3D躯干评价系统

A．后伸；B．前屈；C．侧屈；D．旋转

图5-16　腰背伸肌的评估（将下肢及骨盆固定，测定腰背伸肌肌力）

③生理曲度检查：临床一般应用目测法，康复评定中可在人体直立位应用脊柱测角器测定。对有脊柱畸形的患者可行X线分段检查或全脊柱X线检查测量，必要时行过曲过伸位、侧屈位及去旋转位X线检查。

④脊柱稳定性评定：脊柱稳定性评定不仅对确定临床治疗方案有重要的意义，也是制定康复治疗方案的基础。对存在急性脊柱不稳定的患者，在脊柱稳定性重建前康复训练应限于不导致不稳定节段运动的相关运动训练（如颈椎急性不稳定患者可进行下肢康复运动训练或上肢肩关节以下的康复运动训练），必要时应用相应外固定支具限制不稳定节段运动或进行保护或只进行脊柱椎旁肌的等长收缩训练。原则上脊柱的常规康复训练应在重建脊柱稳定性后开始进行。对于脊柱退行性变等引起的慢性脊柱不稳定早期可开展相应康复训练，康复训练初期应避免在不稳定的基础上进行（如康复球）。脊柱稳定性评定主要通过临床检查特别是影像学检查结果来确定（评定标准详见脊柱损伤章节）。

（2）脊柱相关疼痛的评定：脊柱伤病引起的疼痛包括原发性疼痛和继发性疼痛（不包括内脏、血管疾病引起的牵涉性疼痛及精神性疼痛），主要包括两种类型即躯体性疼痛（somatic pain）和根性疼痛（radicular pain）。躯体性疼痛源于有神经支配的脊柱解剖结构（如间盘、纤维环、小关节、韧带及椎旁肌等）的伤病所引起的局限性疼痛，其机制包括机械性和化学性或两者同时存在的不良刺激。椎间盘源性疼痛及小关节紊乱引起的疼痛属于躯体性疼痛。根性疼痛是由于某一神经根受到刺激所引起的放射到该神经所支配皮节的疼痛。如椎间盘突出压迫神经根引起的疼痛，可通过体格检查、CT、MRI等方法证实根性疼痛的具体原因。区分躯体性疼痛和根性疼痛对确定临床治疗和康复治疗方案是非常重要的（详见腰痛康复章节）。

脊柱伤病引起的疼痛按发病情况又可分为急性疼痛和慢性疼痛，据统计脊柱源性的疼痛是慢性疼痛的首位原因。对脊柱伤病引起疼痛进行评定不仅有助于脊柱伤病的诊断与治疗，也是制定脊柱康复治疗计划的重要依据和评价康复效果的重要指标。根据国际标准，急性疼痛和慢性疼痛的鉴别要点，见表5-2。

表5-2　急性疼痛和慢性疼痛的鉴别要点

疼痛程度的评估可应用PQRST法（表5-3）或目测视觉模拟评分法（VAS）评定（详见康复评定章节），且应动态观察其变化，以随时反映治疗情况。对于持续存在的经治疗无法缓解且有加重倾向的严重疼痛，应排除其他疾病的可能。

表5-3　疼痛评估PQRST法

（3）脊柱相关神经功能评定

①感觉运动功能评定：脊柱伤病可能引起脊髓或脊神经的损害，造成相应的感觉和运动障碍，应对受累的肢体感觉运动功能进行检查评定，如ASIA（详见脊髓损伤章节）。

②平衡功能评定：脊柱功能结构及脊髓、脊神经的损害均可造成年人体平衡功能障碍，产生静态或动态失衡，可应用平衡功能评定仪或应用BBS评定量表进行评定（详见康复评定章节）。

（4）电生理评定：电生理评定可为脊柱伤病的诊断提供客观的依据。Neblett等应用表面肌电图（sEMG）和关节活动度（range of movement，ROM）对正常受试者和慢性腰痛（low back pain，LBP）患者进行研究。应用平均sEMG、总sEMG和腰骶ROM作为指标。发现所有正常受试者都有屈曲松弛现象，而大多数慢性腰痛患者不存在屈曲松弛现象。众多研究均证明屈曲-放松肌电测试能够将下腰痛患者和正常人群准确区分开来。J．Srinivasan研究了下腰痛患者和无下腰痛者骑自行车过程中的肌肉疲劳性。14名男性受试者平分为两组（下腰痛组和无下腰痛组）。在骑自行车前15min、骑后15min、30min分别记录肱二头肌、斜方肌、背阔肌和竖脊肌的sEMG，并进行相关肌肉的最大随意收缩（maximum voluntary contraction，MVC）测试。

（5）步态分析：步态分析在脊柱畸形、腰痛及脊髓神经损伤患者的功能评定有重要作用（详见康复评定章节）。

（6）脊柱活动能力相关评定：根据Barthel指数或功能独立性测量（FIM）等量表来测定。脊柱不同节段伤病的日常生活能力评定可参考各种专用的评定量表。如脊髓型颈椎病的JOA评分，下腰痛的JOA评分等（详见康复评定及脊柱相关章节）。