脊柱伤病可因累及脊柱结构和功能而影响脊柱的稳定性，严重的脊柱骨折、脱位可造成急性脊柱不稳定，脊柱的退变可造成慢性脊柱不稳定，其他脊柱疾病因病情不同也可不同程度的影响脊柱稳定性。在对原发疾病的诊断基础上，脊柱稳定性的评估是开展脊柱康复治疗的基础。
1．脊柱退行性疾病与脊柱稳定性
（1）脊柱退行性疾病的病理过程：影响脊柱退行性疾病发展过程的因素是多样的。2004年Sobajima S将退行性椎间盘疾病（degenerative disc disease，DDD），定义为椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特点改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征。早期是一个脊柱稳定性逐渐丧失的过程；中期则进入退化性脊柱不稳定阶段；后期因脊柱不稳定、过度应力集中而导致的韧带肥厚、硬化、小关节突增生、椎体骨赘形成，脊柱进入重新稳定阶段。脊柱退行性改变主要发生在活动较多的颈段与腰段，以下几个因素可导致脊柱稳定性的逐渐丧失。
①年龄因素影响椎间盘的退变：20岁后椎间盘开始退变，髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘高度逐渐降低；同时髓核中的多糖蛋白含量降低，胶原纤维含量增多，髓核弹性下降；纤维环各层逐渐发生玻璃样变性，裂隙逐渐产生；软骨板退变，逐渐变薄并囊性变。积累性损伤是椎间盘退变的主要原因。日常工作和生活中椎间盘反复受到纵向压力及扭转、屈曲应力，纤维环逐渐产生由内向外的裂隙，髓核往往从该处突出或脱出。退变的后果导致椎间盘高度下降、前纵韧带松弛，小关节突退变，关节囊松弛，后纵韧带松弛，脊柱趋于不稳定。
②肌肉功能的紊乱：研究显示，正常人卧床48h后，其多裂肌功能即开始下降。日常生活中，各种原因（如长时间的负重、姿势不当、急性损伤、长期卧床等）都可以导致脊柱的局部稳定肌出现肌肉萎缩、失活、功能紊乱，导致脊柱的稳定性下降；由于整体运动肌为大脑的随意性控制，而局部稳定肌是按照一定的程序模式工作，即所谓“下意识”控制，当局部稳定肌功能紊乱后，人体往往不能自行恢复，这时人体通过提高整体运动肌的收缩程度和收缩时间来试图增加局部的脊柱稳定性。局部稳定肌为姿势肌，紧贴脊柱、耐力好、可长时间工作，在耐力活动时激活（维持脊柱节段稳定）。整体运动肌为快肌、远离脊柱、爆发性活动时（完成日常动作）激活。以上的肌肉能力上的区别导致整体运动肌即使过度工作也依然不能取代局部稳定肌的作用，一方面患者脊柱稳定性继续下降，另一方面，整体运动肌长时间的持续收缩导致肌肉痉挛、劳损、肌筋膜炎症和肌肉及筋膜的短缩，患者感到颈部或腰背部沉重、僵硬、疼痛。
以上3个因素经过长时间的积累，导致脊柱的稳定性逐渐下降，最终出现一系列临床症状。在早期，脊柱三亚系通过彼此之间的相互代偿，脊柱稳定性得以保持。患者的临床表现多为颈部、腰部的疼痛，其原因主要为处在身体外层的整体运动肌过度劳损所致，患者检查时会发现表层的大型肌肉紧张、僵硬、肌肉的止点可有明显压痛，脊柱活动度轻度受限。随着病情的进一步发展，内层的局部稳定肌进一步萎缩、失活、被牵长，外层的整体运动肌出现肌肉和筋膜的炎症和短缩并导致脊柱的活动度进一步下降，体检时可发现外层的大型肌肉出现纤维条索、肌肉僵硬无力等变化。由于主动亚系的能力下降，被动亚系承担了更多的负荷，这进一步加速了椎间盘的退变，随之可能出现椎间盘突出、椎间不稳等情况，临床表现为慢性颈部或腰部疼痛、上肢或下肢麻木疼痛等情况。但随着年龄进一步增加，同时过度的应力集中导致韧带肥厚、硬化、小关节突增生、椎体骨赘形成等造成椎管狭窄即可出现间歇跛行。
③脊柱过度负荷或长时间姿势不当：研究显示，长时间坐位工作者可造成颈背肌劳损，患颈椎病及慢性腰痛的概率较高，同样，弯腰搬取重物也容易导致腰背肌肉急性损伤，主动亚系功能受累后可导致被动亚系失代偿，韧带椎间盘等结构出现损伤，加速退行性变。
（2）退行性脊柱不稳定的分类：退行性脊柱不稳定可分为原发性不稳定和继发性不稳定。腰椎继发性不稳定多为腰部手术后所引起（表5-1）。脊柱不稳定的诊断参照脊柱损伤相关章节。
表5-1 腰椎退行性不稳定
（引自Frymoyer J，Pope M，Wilder D（eds）：The Adult Spine．New York，Raven Press，1990）
（3）脊柱退行性不稳定的治疗原则（详见相关章节）。
2．脊柱损伤与脊柱稳定性 脊柱损伤后首先导致脊柱结构的损害，造成维持脊柱稳定性的被动亚系（脊柱功能单位）的破坏，如合并神经损伤可造成椎旁肌肉的瘫痪而影响主动亚系和神经控制亚系，从而影响脊柱的稳定性（图5-12）。目前临床脊柱不稳定的判断主要依据影像学检查对被动亚系的评估，在临床与康复的评估中应注意对主动亚系和神经控制亚系的评估。
图5-12 脊柱损伤与脊柱不稳定
（关 骅 郭险峰）
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