一、基本知识
膝部骨折与脱位概述：膝关节是人体中体积最大、结构最复杂的关节，它在人类直立行走活动中有至关重要的作用。膝关节骨折包括股骨髁上及髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折以及胫骨近端骨折。除股骨髁上骨折和胫骨近端骨折外，其余类型的骨折都累及到膝关节的关节面，属于关节内骨折。
（一）胫骨平台骨折
胫骨平台骨折为临床较为常见的疾病，常伴有半月板、交叉韧带和侧韧带等损伤。通常由严重创伤事件引起的轴向负荷、弯曲负荷或两者结合造成。临床表现为伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍。
胫骨平台骨折的分类方法很多，所有的分类都是基于骨折的部位和移位的程度。目前临床应用比较广泛的分类方法是Schatzker分类法，将胫骨平台骨折分为六型（表5-6）。
表5-6 胫骨平台骨折分型
胫骨平台骨折如治疗及康复不当，常出现畸形愈合、创伤性膝关节炎及膝关节僵硬等并发症。
（二）髌骨骨折
髌骨是人体中最大的籽骨，也是膝关节的组成部分之一。切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少。因此，髌骨能起到保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节的作用。
髌骨骨折多见于青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
髌骨骨折临床表现为：膝关节的疼痛，不能伸直和负重。局部压痛、肿胀以及出现皮下瘀血；横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。
（三）膝关节脱位
膝关节骨性结构虽不稳定，但关节周围和关节内有较坚强的韧带和肌肉保护，故膝关节脱位较为少见。偶有脱位也是在强大的直接暴力撞击胫骨上端或间接暴力使膝关节受旋转或过伸性损伤，致胫骨上端向后、向前或向两侧脱位。完全脱位时，不仅关节囊破裂，十字韧带、内外侧副韧带、半月板以及周围肌肉撕裂，甚至合并胫骨棘、胫骨结节撕脱性骨折和股骨髁骨折。内侧脱位严重者可发生腓总神经牵拉性损伤。严重后脱位者，可致腘动、静脉破裂、栓塞、压迫，引起肢体坏死和缺血性挛缩。
按照脱位的程度和是否伴有骨折，将膝关节脱位分为以下3类。
1．膝关节（全）脱位，按照脱位时胫骨髁与股骨远端的相对合的位置分为：①膝关节前脱位；②膝关节后脱位；③膝关节外侧脱位；④膝关节内侧脱位；⑤膝关节旋转脱位。膝关节脱位时关节移位方向之发生频率一般按下列次序排列，前脱位、后脱位、外侧脱位、旋转脱位和内侧脱位。膝关节前脱位的发生率是后脱位的2倍，向内侧脱位的病例约是前脱位的1／8。
2．膝关节骨折脱位，通常是在脱位形成过程中，由于股骨髁对胫骨髁的撞击，导致胫骨髁的骨折，并随着外力的持续而引起骨折移位。当然，附着处的肌肉收缩亦起重要作用。在临床上，对韧带附着点处的骨块撕脱也可看作是伴有骨折的关节脱位。
3．膝关节半脱位，通常是膝关节相应的韧带结构断裂导致的胫骨前移、后移或旋转。有些作者不主张将半脱位作为膝关节脱位的分类，建议将其视为膝关节不稳定症一类。
膝关节受伤后，疼痛剧烈，小腿可能向前、后、内、外侧面移位或扭曲畸形，失去正常连接关系。局部触痛明显，皮下有波动空虚感，并有大片淤血斑，前后抽屉试验、内外翻应力试验、过伸应力试验均阳性。同时应注意有无血管损伤或神经损伤，仔细检查足背、胫后动脉搏动及肢体远端感觉情况。
二、评定内容
（一）单项评定
1．关节活动度评定 见表5-7 。
表5-7 膝关节正常活动范围
2．疼痛评定 采用VAS疼痛评分法。
3．膝关节周围肌力评定 分别对股四头肌、腘绳肌、髂胫束、大腿外展肌和内收肌以及腓肠肌的肌力评定：根据MMT评分通过各肌群等长抵抗运动，并与健侧比较得出评定结果。有条件患者可选用等速肌力测试，通过H／Q比值分析膝关节周围肌肉的状况。
4．本体感觉评定
（1）位置觉评定：在负重的条件下做屈伸运动，通过重现设定的角度来评定关节的位置觉。
（2）平衡功能评定：患者患腿独立支撑，分别在平地、平衡板或弹床上维持身体平衡。测得的结果通过与健侧的比较来判断患侧的本体感觉是否存在问题。
（二）综合评定
Lysholm等强调应用膝量表计分方法来评定膝关节韧带损伤后的临床治疗效果。该方法依据患者的主观感觉及膝关节的功能状态进行评定计分，量表最低得分0分，最高得分100分。
1．Lysholm膝关节评分表 见表5-8、表5-9。
表5-8 术前评分
（续 表）
表5-9 术后评分
（续 表）
2．HSS膝关节评分标准 见表5-10。
表5-10 HSS膝关节评分标准
（续 表）
三、运动疗法
（一）各类膝关节损伤术后康复概述
除了少数无移位的骨折外，膝关节周围骨折一般都有移位，需要手术治疗，使移位的骨折得到解剖复位，并遵循AO原则进行稳固的内固定；胫骨平台骨折常伴有平台的塌陷，造成骨质的缺损，手术时常需植骨。髌骨骨折按照张力带原理实施内固定后，常可早期负重活动，但粉碎严重，无法有效固定者则另当别论。股骨和胫骨在靠近膝关节的部分膨大成干骺端，其骨质以骨松质为主，骨折后任何内固定都无法即刻恢复其生物力学性能，手术的目标是恢复其早期不负重活动的能力，以保全膝关节的活动功能，负重活动则需骨折愈合后方可进行。
手术后当天即应开始足趾、踝关节和髋关节的主动活动，以及股四头肌的等长收缩练习。术后第3天开始，疼痛反应减轻，可开始关节活动度训练。膝关节是最早应用持续被动活动原则训练活动度的关节，可取得良好的效果。因此，一旦疼痛减轻，即应尽早开始CPM锻炼。也有作者主张在术后麻醉仍未苏醒时，即开始CPM锻炼，可借以消除疼痛反应。第二阶段主要内容仍是在不负重前提下活动度训练和肌力练习。第三阶段进行负重情况下的活动度训练与肌力练习，并增加步行和平衡能力训练。
粉碎不严重的髌骨骨折一般都能做到张力带内固定，这样可以允许病人在术后第1周时即下地负重行走，直接进入第三阶段康复，术后4周左右可恢复社会生活。对严重粉碎的髌骨骨折难以做到张力带内固定者，待术后4～6周骨折愈合后进入第三阶段。股骨髁上与髁间骨折在术后8周左右可以开始部分负重练习。此后逐渐增加负重程度，进入第三阶段，争取在术后12周左右重返社会生活。虽然同样是干骺端骨松质，但股骨髁位于上方是施力者，而胫骨平台则位于下方是受力者，因此胫骨平台与近端骨折后，负重时间要更晚些，在12周左右才可以开始部分负重，过早负重可能会造成胫骨平台的再次塌陷。胫骨平台骨折术后第三阶段的其他康复措施都是相类似的，只是时间上要稍晚些而已。
（二）康复治疗方案
在整个康复的过程中与手术医生的沟通非常重要，因为创伤的面积和部位将直接影响康复计划的实施。术后康复指导对每个患者应遵循个体化原则。康复治疗的最终目的是通过提供适当的应力，在保护创伤愈合的同时恢复关节的活动范围、灵活性、肌肉力量和本体感受，以达到日常生活和体育活动的功能需要。
膝关节骨折及脱位术后由于损伤和长期制动，局部血液循环障碍，组织液吸收和回流受阻，膝关节长期肿胀，这些不但影响了创伤组织的修复，而且还使周围韧带、关节囊等软组织发生变性、粘连和挛缩，膝关节周围的肌肉萎缩，最终膝关节僵硬和失去功能。因此，术后应尽早采取措施防治肿胀、粘连和肌肉萎缩等各种并发症和功能障碍。
术后早期的主动训练可促进机体静脉及淋巴回流，减少关节内粘连和关节外肌肉的粘连、挛缩，有利于预防关节活动障碍，促进功能恢复。
1．早期康复治疗是指术后第1天至第6周这一阶段的治疗。重点是：恢复膝关节的活动范围；维持股四头肌、腘绳肌肌力；消除肿胀。
（1）关节活动度练习（术后第1天至第3周）：①松解髌骨，恢复髌骨的附加生理运动，预防髌骨两侧支持带的粘连。方法是患者仰卧位，治疗师双手拇指、示指抵住髌骨的外、内侧缘，其余手指自然放于膝关节内侧。拇指、示指分别内、外侧至最大范围。用双手虎口卡住髌骨的上、下极，用力将髌骨自下向上，自上向下往复推至最大范围。松动髌骨每日2次，每次各推动3～5min。②被动活动膝关节，患者仰卧位，治疗师上方手抓住患者的股骨内、外髁，下方手握住小腿中、下部，足跟不离床面，缓慢持续用力屈膝至最大范围，每日2次，每次3～5s，每个在最大位置停留10s。被动活动完毕用化学冰袋包扎膝关节，减轻疼痛与肿胀。被动活动时要注意手术切口的张力，不要一味追求屈膝角度。
（2）肌力增强训练：股四头肌等长收缩，每次收缩持续10s，休息10s后继续下1次，每天完成7～8组，每组10次。腘窝下垫枕，使膝关节屈曲20°，足跟用力压床面，进行腘绳肌的等长收缩练习，训练强度同股四头肌。
（3）控制肿胀：抬高患肢，将垫枕放在小腿下，促进静脉与淋巴回流，消除肿胀。注意垫枕不要置于腘窝下，以免引起膝关节屈曲挛缩畸形。全范围活动踝关节及足趾，通过肌肉泵的作用消肿，同时保持踝、足趾关节的正常活动度。
2．允许负重后的康复训练，重点是关节活动度、肌力恢复训练，步态训练和本体感觉训练。
（1）渐进性负重训练。在助行器或拐杖的辅助下渐进性负重和进行步态练习。
（2）渐进性抗阻的直腿抬高练习。
（3）保护下的渐进性静蹲训练。
（4）腘绳肌渐进性抗阻训练。
（5）辅助下主动活动范围练习。
（6）功率自行车训练。
（7）本体感觉训练。
平面上单足站（由稳定到最不稳定）；加入外界干扰或其他的动态稳定练习／多任务；抛球、接球、走、慢跑，在速度和干扰强度变化下进行。
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