站立与步行训练

一、站立训练

1．定义　站立训练指恢复独立站立能力或者辅助站立能力的锻炼方法。良好的站立是行走的基础，因此，在行走训练之前必须进行站立训练。

2．仪器设备　起立床、平行杠、支具等。

3．操作程序

（1）肌力训练：对于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，应重点训练上肢肘关节、腕关节的伸展肌群和肩下降肌群及下肢髋关节伸展肌群、外展肌群和膝关节伸展肌群。若为下肢截肢的患者，还需要进行残肢肌群和腹部肌肉力量的训练。四点步的步行训练前，需要分别对两侧的背阔肌进行肌力训练。

（2）起立床训练：对于长期卧床的患者，为预防体位性低血压［当患者由卧位向坐位或站位转移的过程中，出现头晕、视物模糊、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、心慌不适、冷汗等症状，甚至意识丧失或昏厥，同时患者血压下降10～20mmHg（1．33～2．67kPa），则可诊断为体位性低血压］，可利用起立床将患者逐渐从水平位倾斜至垂直位，使患者达到站立状态。训练时间一般为每次30min，2次／d，倾斜的角度可以每天调整5°的速度逐渐改变。训练过程中，治疗人员应经常测量患者的血压和脉搏，如果血压降低，脉搏加快，提示所调整的倾斜角度不当。

（3）平行杠内的站立训练：患者移动到平行杠的一端，面向平行杠，向前移动身体，直至双足接触地面。治疗人员面向患者站在平行杠内用双膝分别从患者双膝的外侧固定患者，同时双手置于患者的臀部两侧。患者身体前倾双手扶握平行杠向下用力支撑；治疗人员双手同时向上托起，使患者完成站立。随之患者保持站立姿势，治疗人员可在必要时帮助患者。站立训练开始时可每次10～20min扶卧，随后可根据患者体能状况逐渐延长训练时间。

（4）平行杠内的站立平衡训练：患者双手扶握平行杠，先由治疗人员帮助调整站立平衡。治疗人员一手置于患者背后保持患者髋后伸，一手置于患者上胸部前面，使患者上身前挺，保持平衡（也可以双手分别助于患者一侧肩前及对侧骨盆前方，防止患者躯干向前或向两侧倾斜，同时帮助患者寻找平衡点）。患者在学会髋伸位维持躯干平衡的基础上，保持体重均匀地分布于双足，之后先将一手脱离对平行杠的扶握，然后过渡到双手脱离对平行杠的扶握，当可较好维持站立体位时，逐渐将双手改放于髋前或髋后。一旦患者能够较好地保持静态站立平衡后，治疗人员可于不同方向轻推患者，训练患者保持或重建新的平衡（即保持动态站立平衡）。通过站立平衡训练，使患者找到身体保持稳定的重心位置。

（5）下肢的承重训练：患者下肢关节可承受身体重量时，即可进行下肢承重训练。承重是下肢承受身体重量而受力的状态，可分为：零承重（患侧下肢未承受身体重量，呈完全不受力状态）、部分承重（患侧下肢承受身体部分重量，呈部分受力状态）、全承重（患侧下肢可承受身体的全部力量，这是达到行走功能的必要条件）。治疗人员可根据患者的具体情况，采用不同程度的承重训练，并逐步达到全承重水平。

（6）上肢支撑训练：训练患者应用肩下降肌群，控制躯体下半部分的动作，将身体并离开地面，同时注意控制平衡不致于跌倒。这一训练对需要使用辅助具步行的患者尤为重要。

4．注意事项

（1）训练应以安全为基本，训练强度、训练时间等应很好掌握，以避免患者产生过度疲劳。

（2）综合分析患者情况，针对性地选择并强化对进一步的步行训练有益的功能训练项目。

（3）训练过程中应以循序渐进为原则，逐渐过渡训练项目。

5．适应证

（1）中枢神经系统损伤后影响行走功能的患者。

（2）骨骼运动系统的病变或损伤影响行走功能的患者。

6．禁忌证

（1）站立平衡功能障碍者。

（2）下肢骨折未愈合者。

（3）各种原因所致的关节不稳。

二、步行训练

（一）概述

直立行走是人区别猿的重要标志，也是人类区别于其他动物的关键特征之一。步行（walking）是人类生存的基础，人类的社会活动也离不开步行。但是许多因素都会对步行产生影响甚至造成步行障碍，这将给患者的日常生活、学习和工作带来极大的困难。所以，步行能力的恢复也是残疾者最迫切需要恢复的功能之一。

（二）定义

步行训练指以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一。异常步态的矫治是一个较为复杂而困难的问题，所以训练前，首先要进行全面的步态分析，找出步态异常的原因和机制，采取有针对性的措施来帮助改善步态。

（三）常用措施

主要采取综合性措施：包括步行基础训练、药物、手术治疗、康复治疗。

1．基础训练　主要针对关节挛缩、肌肉软弱无力、关节活动度受限、平衡协调障碍等进行训练。而对于中枢性损伤引起的偏瘫步态、共济失调步态等。则应以步态矫治，即矫治异常步行模式为主。

2．辅助具使用　对两腿长度不一，可用垫高鞋矫正；而对于关节挛缩畸形或肌肉软弱无力造成下肢支撑障碍的患者，可配以适当的矫形器或辅助具如：AFO、KAFO、ARGO、WALKABOUT等及各种拐杖、助行推车等。

3．手术矫治　对严重的关节挛缩、关节畸形的患者，可进行关节松解、肌腱延长、截骨矫形等手术；对某些肌性异常还可进行肌肉移位术或重建手术，对某些严重的内收肌痉挛者，可行选择性脊神经根切断等手术。

4．药物　主要是对症用药，针对患者存在的痉挛、疼痛、认知功能障碍，配合给以中枢性解痉药、止痛药和促进脑代谢、改善脑循环及认知类药物等；对疼痛步态、帕金森步态，应先控制基础病，再结合步态训练方可有效。

5．理疗　功能性刺激，针对各种软弱肌肉或痉挛肌的拮抗肌所进行的训练，通过刺激达到解痉和提高肌力的目的。

（四）操作程序

1．步行训练前的准备训练

（1）辅助工具的正确使用：首先，对于需要使用支具、助行器、拐杖、手杖等辅助工具的患者，应教会他们正确使用辅助工具的方法。尤其是需要应用支具的患者，应教会他们在仰卧位或坐位完成穿脱支具的方法，并告诉他们应经常检查穿戴支具后肢体受压区域的情况，特别是在脱去支具之后。

（2）肌力增强训练和关节活动度训练：患者欲完成步行训练，必须具有足够的下肢、躯干和上肢相关肌群的肌力和关节活动度。尤其是长期卧床致使肌力明显减退的患者，需要在接受行走训练之前，以下肢、躯干和上肢的肌力和关节活动度评定结果为基础，进行必要的肌力增强训练。对于需要应用辅助工具的患者，应特别需要针对性地训练上肢有关肌群的力量。

（3）起立训练：步行训练需要一定的直立姿势，只有当患者具有相当的直立耐受能力之后，步行训练才可随之进行。长期卧床的患者在开始起立训练时，可借助起立床进行，这同时还可有效的预防体位性低血压。脊髓损伤患者可根据损伤的平面和程度选择借助辅助工具或其他人帮助等形式完成起立训练，且训练常在平行杠内进行。

（4）站立平衡训练：站立平衡能力是完成步行的必要基础。站立平衡训练也可在平行杠内进行，首先需要完成静态站立平衡训练，然后再进行动态站立平衡训练。

（5）其他必要的训练：包括下肢的承重训练、上肢的支撑训练等，这些均为步行训练必要的基础。

2．平行杠内的平衡训练

（1）四点步训练：这是可在平行杠内最先进行的步行训练项目。现以左腿向前迈步为例：患者右手沿平行杠向前伸出15cm距离，左手置于同侧髋关节稍前处；重心移至右腿，使右髋关节与同侧足、膝和踝部在同一条垂直线上；左肩稍前伸，左手支撑并使左肩下降，将左下肢向上提起；左下肢上提后向前摆动，迈出的步子足够大后，将左下肢放下（注意：开始训练时步子要小，但迈出的脚一定要落在同侧手所处位置之前）；将重心移至左腿；左手沿平行杠向前移动，做好迈出右腿的准备（注意：此时应避免骨盆的偏移）。

（2）摆至步训练：患者首先将躯干于过伸位保持平衡；双手分别或同时沿平行杠内向前伸出，距离足趾约15cm；身体前倾，使头和肩位于手的上方，然后提起双足，并向前摆动使双腿正好落在手的后方（注意：完成此动作时，双下肢提起后要很快地放下，否则摆动距离过大可使双足落在双手的平齐或之前的位置）。

（3）摆过步训练：双下肢提起将双手沿平行杠向前伸（同摆至步时）；身体前倾，双手持重；在平行杠上做支撑动作，肩胛带下降，将双下肢提起并向前摆动，双足落在手的前方，距离手的位置约于摆动前于手之间的距离；做支撑动作并向前摆动下肢时，保持髋关节过伸，头部伸展、双肩后缩；当依靠双手支撑向前移动躯干，同时肘关节伸展、双肩内收；当双足稳定地持重之后，双手沿平行杠向前移动，准备迈出下一步（注意：这是截瘫患者行走中最快、最实用的步行方式，但需要患者具备较高的平衡能力）。

3．使用助行器的步行训练

（1）助行器：是由铝合金等质地轻而坚固的材料所制成的、框架式的、带有四个支点支撑地面的行走辅助具。助行器的框架构成三面有围栏而一侧开放以便患者出入，支点支撑提供患者加大的稳定支持，因此，助行器特别适用于上肢运动功能良好但下肢运动功能障碍较重或平衡功能相对较差的患者。患者可借此完成为行走做准备的站立训练和早期的行走训练；同时，助行器还可部分减少患者患侧下肢承重。此外，身体较为虚弱的患者、单侧或双侧下肢力弱的患者、行动迟缓的老年人也可借助助行器行走。

（2）使用助行器：患者站立于助行器框架之中，双眼平视前方，双手扶握助行器两侧的扶手，适当向前搬动助行器使前横栏距身体约一步距离（注意：助行器四个支点须同时着地）；患侧下肢向前移动一小步，脚踏地面，站立，双手用力下压扶手，支撑体重，以使体重不要落在患侧下肢；再向前迈出健侧下肢，将健侧下肢靠于患侧下肢附近；然后再向前搬动助行器，如此反复。在整个训练过程中，应注意患者的下肢不要超越前横栏，否则会使助行器所提供的支持和稳定基础降低，患者的体重会过多地转移到该下肢。

4．使用拐杖的步行训练　使用拐杖的步行训练方法较多，具体可根据患者的功能情况选择。常用的使用拐杖的步行训练方法有以下几种。

（1）交替拖地步行：将一侧拐向前方伸出，再伸另一侧拐，双足同时拖地向前移动至拐脚附近。

（2）同时拖地步行：双拐同时向前伸出，双足拖地移动至拐脚附近。

（3）摆至步：这是开始步行训练时常用的方法，主要利用背阔肌进行，步行稳定，在不平的路面也可进行，但速度较慢，使用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。训练时，患者先将双拐同时向前方伸出，然后支撑身体重心前移，使双足离地，下肢同时摆动，将双足摆置双拐落地点的邻近着地。

（4）摆过步：是在摆至步可顺利完成后进行，是拄拐步行中最快速的移动方法，姿势也较美观，适用于双下肢完全瘫痪、上肢肌力强壮的患者。主要用于路面宽阔，行人较少的场合。训练时，患者先将双拐同时向前方伸出，然后支撑身体重心前移，是双足离地，下肢向前摆动，将双足越过双拐落地点的前方并着地，再将双拐向前伸出以取得平衡。注意在摆动时容易出现膝关节屈曲，躯干前屈而跌倒的危险，应特别加强保护。

（5）四点步：惟一稳定性好、安全而缓慢的、接近自然行走的步行方法，适用于上抬骨盆肌的肌力较好的双下肢运动障碍者、下肢无力患者和老年人。训练时，步行顺序为伸左拐、迈右腿、伸右拐、迈左腿；每次仅移动一个点，始终保持四个点在地面，如此反复进行。

（6）两点步：常在掌握四点步后训练，与正常步态基本接近，且步行速度较快，但稳定性比四点步稍差，适用于一侧下肢疼痛需要借助于拐杖减轻其承重，以减少疼痛刺激的患者。训练时，一侧拐与对侧足同时迈出为第一落地点，然后另一侧拐与其相对应的对侧拐再向前迈出作为第二落地点。

（7）三点步：是一种快速移动、稳定性良好的步行方法，适用于一侧下肢运动功能正常能够承重，另一侧不能承重（如一侧下肢骨折、小儿麻痹症后一侧下肢麻痹等）患者，训练时，先将双拐向前伸出；然后双拐支撑体重，迈出患侧下肢；最后迈出健侧下肢。

5．使用手杖的步行训练　常在持双拐步行后向独立步行过渡时采用。

（1）手杖三点步：①常用的手杖三点步的步行顺序为手杖、患侧下肢、健侧下肢，即患者伸出手杖，然后迈出患侧下肢，最后迈出健侧下肢。由于这一方式在一点运动时总有其余两点在支持（迈出健侧下肢时有手杖和患侧足两点起支撑作用），因此，稳定性良好，偏瘫患者如不加指示，大部分会采用这种步行方式；②手杖、健侧下肢、患侧下肢的三点步（具有一定的稳定性，但仅有少数患者采用），即先伸出手杖，然后迈出健侧下肢，最后迈出患侧下肢。这一方式可依据健侧足最后的落点进一步分为后型（健侧足落在患侧足后方）、并列型（健侧足与患侧足平齐）和前型（健侧足落在患侧足前方）三种。一般恢复早期常用后型，以后可过渡至并列型和前型。

（2）手杖两点步：当患者具有一定的平衡功能或在较好地掌握手杖三点步行后，可进行手杖两点步行训练。此种步行速度快，有较好的实用价值。训练时，患者在手杖伸出的同时将患足迈出并支撑体重，然后再迈出健足。在此过程中，手杖与患足作为一点，健侧足作为一点，交替支撑体重，完成步行。

（五）基础步行训练

基础步行训练包括步行基础训练和步行分解训练。

1．步行基础训练　步行基础训练包括体位适应性训练、躯干和下肢肌力训练、耐力训练、平衡协调性训练、步态训练、过障碍物步行训练、辅助具步行训练。因此，在进行步行训练时，首先应进行必要的评估，掌握患者的一般情况，再进行有针对性的适应性训练，包括心肺功能、关节、肌肉等适应性训练。

（1）体位适应性训练：对有步行障碍的患者来说不管是因疾病或是外伤，大多经历了较长的卧床期，特别是年老体弱的患者，如突然从卧位站起，很容易发生直立性低血压反应，轻者出现头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速、脉搏变弱等，严重的导致休克。为预防突然体位变化造成的反应，应先进行站起适应性训练。开始先将床头摇起30°，进行靠坐训练，并维持15～30min，观察患者的反应，2～3d未有明显异常反应者即可增加摇起的角度，一般每次增加15°，如此反复，逐渐将床摇至90°。如患者在坐起时感觉头晕、心率加快、面色苍白等应立即将床摇平，以防止直立性低血压。对一般情况良好的患者，可直接利用直立床，调整起立的角度，帮助患者达到站立状态。

（2）肌力训练：患者因病长期卧床，致使身体软弱无力，因此，在下床活动接受行走训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上，进行肌力训练。

①桥式运动和垫上训练：目的是训练腰背肌和提高骨盆的控制能力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢的痉挛，提高患者卧床时生活自理能力，故应鼓励患者于病情稳定后尽早进行桥式运动。一旦患者能较轻松地完成特别是患侧单腿桥式运动，就能有效地促进行走中膝关节的稳定性，为步行训练打下良好的基础。垫上训练包括床上翻身和床上移动及独立坐起。应鼓励并指导患者主动变换体位和进行床上移动。

②上肢主要肌群力量的训练：主要用于截瘫等需用拐杖或轮椅转移的患者，重点是肩带肌、肘伸肌、腕伸肌的肌力训练。可借助沙袋、哑铃、弹力带等训练。

③下肢主要肌群力量的训练：如跪位起立训练、侧踢腿、后踢腿训练、屈伸膝训练等。对于需要借助助行器或各关节，拐杖行走的患者，应重点训练上肢伸展肘。腕关节的肌群和使肩部产生向下运动肌群。下肢主要是伸髋肌、髋外展肌和膝关节伸展肌群都是训练的重点。若患者下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。

（3）关节活动度训练：主要是预防关节挛缩和肌肉萎缩，对病情稳定，神志清醒的患者应鼓励自己在床上进行各种运动，如健手带患手进行助力上举运动，呼吸练习，下肢屈伸训练等。对不能主动完成运动的患者，适当给以被动运动，包括肩、肘、腕、指关节，髋、膝、踝关节和足趾关节等，各关节所有轴位均应进行全范围活动，并注意在无痛的前日下进行各关节全范围的活动，每个动作重复3～5次为宜。对中枢性损伤造成的肢体痉挛，在关节活动训练中，应结合神经生理学技术，抑制痉挛。重点对下肢的内收肌、腘绳肌、小腿三头肌和大腿内收肌群等进行牵伸训练。关节活动度的训练和肌力训练，两者相辅相成，相互影响，因此，在进行关节活动度训练时，一定要注意结合上下肢肌力的训练，如哑铃操、踏车等。

2．平衡训练　是在患者躯干控制训练的基础上进行的，平衡训练实际上就是帮助患者重新找回重心位置，并保持身体稳定的训练方法。包括坐位平衡和站位平衡。

（1）基础站立平衡训练方法：分为3级平衡训练。

①Ⅰ级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗者可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，以扩大支撑面提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。

②Ⅱ级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时有治疗者固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成在平行杠内保持站立姿势和上下肢的重心转移训练。平衡板上的自动态平衡训练是患者可在肋木或双杠内立于平板上，治疗人员双手置于患者的骨盆上，调整患者的站立姿势，然后用双足缓慢地摇动平衡板破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干调整反应。患者与平行杠成垂直位（即旋转90°），站立于平衡板上，治疗人员协助控制患者的骨盆，缓慢摇动平衡板，诱发患者头部及躯干向中线调整及一侧上肢外展的调整反应。注意将平衡板置于平行杠内；平衡板摇摆的速度要缓慢，减少患者精神紧张。大球或滚筒上的训练是患者双手分开，与肩同宽，抓握体操棒，治疗人员与患者重叠协助握棒动作，并使腕关节保持背伸位。患者用患侧下肢单腿站立，健侧足轻踏于大球球体，治疗人员用脚将大球前后滚动，患者下肢随之运动，但不得出现阻碍大球滚动的动作。健侧下肢支撑体重，患足置于大球上，随大球的滚动完成屈伸运动。注意患者膝关节不应出现过伸；健侧下肢支撑时，要防止患侧髋关节出现内收和骨盆向健侧偏歪的代偿动作；治疗人员应始终给予协助，固定患者双手及体操棒。

③Ⅲ级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡训练。患者可以采用抛接球包括转体抛接球、踢球、突然向不同的方向推患者的训练等。训练中要特别注意安全保护。

（2）针对运动系统疾患的平衡训练方法：包括躯干、髋。

①躯干平衡训练：主要是针对下腰痛等脊柱疾患。下腰痛患者的平衡问题为姿势摆动过多、平衡调整策略发生改变（在平衡活动中常以髋和下腰为支点保持直立姿势而非正常人以踝为支点）。躯干的平衡训练以本体感觉训练为主要内容。开始时可在坐位进行，通过上肢在矢状面的运动稳定其屈、伸肌力量。改变运动指对角线方向增加水平面上的稳定；以后可坐于治疗球上，进一步增加训练难度，要求患者在上、下肢发生运动前更多地采用躯干活动的策略控制平衡；逐渐可进展至站立位，包括站在滚筒上（双足或单足），在稳定站立练习时，通过躯干直立位下髋的运动完成侧向及物，在控制性活动时，应用髋的运动结合脊柱的旋转（其中主要是利用胸椎旋转而非腰椎旋转）。

②髋的平衡训练：主要针对预防老年人失衡跌倒多导致的髋部骨折。训练不采用跨步和保护性伸展反应，而以预防跌倒为主要内容，具体训练如下。单腿站立平衡，单腿站立同时头部旋转，单腿站立同时上肢完成矢状面、额面和水平面运动；单腿站立，上肢、头部和眼同时运动，单腿站立躯干向侧屈曲和旋转（同侧手及同侧内踝）；单腿站立，躯干向同侧伸展和旋转（同侧手向前方、侧方及头后部及物）等。同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面，以增加练习难度。

③踝的平衡练习：主要针对踝关节扭伤和其邻近肌肉拉伤。以恢复本体感觉为主要内容。具体练习为：睁眼，患侧下肢单腿平地站立30s；闭眼，患侧下肢单腿平地站立30s；睁眼，患侧下肢单腿站立于枕头上；闭眼，患侧下肢单腿站立于枕头上。此外，也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动方法（先屈曲、伸展，后外展、内收；逐渐增加晃动的速度和范围）。

（3）针对平衡反应的训练：即建立相对于支撑面变化而控制重心的平衡调节反应的训练，如站立时的踝调节反应和髋调节反应、在支撑面变化时诱发平衡调节反应、重心移至支撑面之外的跨步反应和保护性伸展反应等。

①感觉反馈（即力线调整）训练：目的是通过皮肤及本体感觉的训练，帮助患者建立最基础的姿势位置，以适应各种活动的完成；以最少肌肉活动保持良好姿势，最大程度的建立稳定。治疗人员用言语和徒手提示患者发现和保持恰当的直立位置。患者可以睁眼或闭眼。具体训练方法如下。患者站立于镜子前，利用镜子的视觉反馈，尽量让患者保持垂直站立状态；也可在此基础上完成各种拿起物件等动作，使身体重心移动，然后再回到直立位置。患者背墙站立（或坐位），由墙提供躯体感觉反馈，墙上与墙面垂直的木钉和木棒可进一步增加反馈程序，以使患者保持直立位置。利用运动和力量反馈装置进行姿势力线和承重分布状态的训练，一般采用静态平衡仪训练，也可简单地利用两个体重秤进行。

②姿势反射训练：目的是帮助患者建立多关节协调运动，有效地应答坐位和站立位时的姿势要求；其中包括恢复平衡稳定和建立平衡反应两个方面。常用方法为建立踝平衡反应、髋平衡反应、跨步反应。

建立踝平衡反应方法：在患者具有充分的踝关节活动度和力量的基础上进行。患者在自我进行小范围向前、向后、向侧方的摆动中保持身体直立，且不屈髋、屈膝。这一训练也可在静态平衡仪上训练。若患者稳定性差或恐惧跌倒，可在平行杠内或靠墙、墙角（前置桌椅）等增加安全性的条件下进行。若患者平衡功能有所增强，可通过双髋或双肩小范围的干扰活动进一步促进踝的调节。

建立髋平衡反应的方法：通过应用较踝幅度策略更大的、但又不发生跨步的移动的方式进行。此时可应用脱卸蚌壳式石膏或矫形器限制踝的运动；加大难度的训练如窄条上站立、足跟／足趾站立或改良的单腿站立等应用髋策略稳定的各种平衡训练练习。

建立跨步反应的方法：告诉患者该训练的目的是通过跨步预防跌倒。通过跨步避免跌倒时需要瞬间单腿保持上体重量而不倾倒的能力。训练时治疗人员一手扶握患者足趾部（另一手扶持对侧髋部），抬起患者足趾，将患者身体重量转移到对侧，然后快速的将重心移至非承重侧；进一步可徒手将其足抬起，然后放下并令其快速转移重心。

加强前庭功能的平衡训练方法：双足尽可能并拢，必要时尽可能双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头；单手或双手不扶墙站立，时间逐渐延长并仍保持平衡，双足尽可能再并拢；患者练习在行走过程中转头，必要时他人给予帮助。

患者双足分立，与肩同宽，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离至1／2足长，使支持面基底变窄。在进行这一训练时，双眼先断续闭目，然后闭目时间逐渐延长；与此同时，上肢位置变化顺序为前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前，以此增加训练难度；在进行下一个难度训练前，每一体位至少保持15s。训练时间共为5～15s。

患者站立于软垫上。可从站立于硬地板开始，逐渐过渡到薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。

患者在行走中转圈训练。从转大圈开始逐渐缩小转圈半径，顺时针、逆时针两个方向均应训练。

前庭损害时，平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方法进行，5次一组，2～3组每天练习自然减增；从相对简单的训练（如坐位水平的头部运动等）逐渐过渡到相对复杂，困难的训练（如行走过程中的水平转头运动等）。

（4）注意事项

①平衡训练前：要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理；若存在肌肉痉挛问题，应先设法缓解。应选择患者平衡功能水平相当的训练，一般初始时应选择相对较低水平的训练，逐渐从简单向复杂过渡。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施（保护腰带、治疗人员的辅助、平行杠等）。加强患者安全教育，特别注意患者要穿软底、平跟、合脚的鞋。

②训练中，平衡训练首先脑干保持头和躯干的稳定。动态平衡时，他人施加的外力不应过强，仅需诱发姿势反射即可。若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动或暂停训练。

③有认知损害的患者，应对平衡训练方法进行改良。方法有：使训练目的变为患者可以理解的、训练方法更符合患者现状，治疗更具目的性；鼓励患者完成连续的训练；应用简洁的、清晰的指导提示，改善患者注意力，减少周围环境的非相关刺激，尽量使患者注意力集中；加强训练中的安全防护和监督，尤其在训练的早期，训练难度的进展宜慢，并在进展中逐渐增强患者解决问题的能力。

④综合训练：肌肉骨骼损害应采用温热疗法、超声波、按摩、生物反馈、被动关节活动度训练等方法改善关节活动度和肌肉柔韧性。神经肌肉损害应采用渐进抗阻训练、等速训练、PNF技术等增强肌力；感觉刺激技术、按摩震颤器、神经生理学治疗技术等改善肌张力。结合这些治疗，才可能获得真正的平衡功能效果。

3．协调训练　协调训练是指恢复平稳、准确、高效的运动能力的锻炼方法，即利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来促进随意运动的控制能力。上肢、下肢、躯干分别在卧位、坐位、站立位、步行中和增加负荷的步行中训练。

（1）方法：①无症状轻重，患者均应从卧位训练开始，待熟练后再在坐位、站立位、步行中进行训练。②从简单的单侧动作开始，逐步过渡到比较复杂的动作；最初几天的简单运动为上肢、下肢和头部单一轴心方向运动，然后逐渐过渡到多轴心方向；复杂的动作包括：双侧上肢（或下肢）同时动作、上下同时动作、上下肢交替动作、两侧肢体做互不相关的动作等。③可先做容易完成的大范围、快速的动作，熟练后在做小范围。缓慢动作的训练。④上肢和手的协调训练应从动作的正确性、反应速度快慢、动作节律性等方面进行；下肢协调训练主要采用下肢各方向的运动和各种正确的行走步态训练。⑤先睁眼练习后闭眼训练。⑥两侧轻重不等的残疾者，先从轻侧开始，两侧残疾程度相同者，原则上先从右侧开始。⑦动作重复3～4次。

（2）注意事项：①练习完成后要用与训练相等的时间进行休息。②所有训练要在可动范围内进行，并应注意保护。

4．步行分解训练　步行训练是一个复杂的过程，许多因素都会影响步态。为了使患者不仅能通过步行训练提高步行能力，还要能走出较好的步态，就必须按步行周期的支撑相和摆动相的条件和要求进行训练。

（六）训练原则

1．以步态分析为依据。

2．以异常步态的关键环节为训练重点。

3．同时注重关节、肌肉、平衡能力等训练。

4．适当使用矫形器和步行辅助器。

5．必要时采用手术矫治。

6．其他对症治疗：疼痛步态的止痛治疗；帕金森步态的药物治疗等。

三、临床应用

（一）适应证

1．中枢神经系统损伤后影响行走功能的患者。

2．骨骼运动系统的病变或损伤影响行走功能的患者。

（二）禁忌证

1．站立平衡功能障碍者。

2．下肢骨折未愈合者。

3．各种原因所致的关节不稳。

（三）注意事项

1．训练场地　要提供安全、无障碍的环境（如防滑地板等）及减少嘈杂等不必要的干扰。

2．患者训练时衣着　衣服可略宽松些；鞋袜大小应合适；一般选择皮底或胶底的低跟鞋子，鞋带须系紧，以保持较好的支持性和稳定性；此外，此类鞋子步行时可发出声音，深、浅感觉较差的患者可借此判断步行的节律。

3．平行杠内的步行训练　在平行杠内的步行训练开始节段，治疗人员要站在患者身后，双手控制患者骨盆，确保每一个动作都能准确的完成；必要时治疗人员还可在患肢上提时给予提拉帮助，落地时给予加压帮助，以保证患者平稳站立；在平行杠的一端放置一面矫正镜，使患者能看到自己的姿势、步态以便及时矫正。

4．使用助行器的步行训练　根据需要选择合适的助行器，在考虑特殊用途（如训练后欲利用助行器完成社区或公共场所步行）时，其选择则更应具有针对性；在应用助行器进行步行训练时，患者的下肢不要超越前横栏，否则会使助行器提供的支撑和稳定基础降低。

5．使用拐杖的步行训练　根据患者的具体情况，选择适当的拐杖（长度、质地、腋垫等）和行走步态；患者不可将双腋架在拐杖的腋垫上，应使腋前下胸侧壁抵在腋垫上，通过手握把手，用于支撑体重，以防臂丛神经麻痹而造成不必要损伤。

6．使用手杖的步行训练　根据患者的具体情况，选择适当的手杖（长度、质地、手柄等）和行走步态；训练开始时，要以稳定性为重点；随后再将训练重点转移到耐久性和步行速度方面。