关节活动度训练

一、概　　述

关节是指两块或两块以上骨之间的连接部分。骨提供肌肉的稳定附着结构，同时通过关节使人体能够运动。由于骨骼在身体中所处部位及功能的不同，两个或多个骨之间相互连接的方式决定了关节的运动方式及运动范围，即关节活动度。

关节活动度的训练是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗训练。包括手法训练、利用设备的机械训练、利用患者自身体重和肢体位置及强制运动的训练等。

1．关节活动的基础　关节亦称骨连接，是骨与骨联系的纽带，可分为直接连结和间接连结两种形式。直接连结系骨与骨借致密结缔组织、软骨或骨组织紧密连结起来，两骨之间没有关节腔，这种关节基本上不活动或活动甚微；间接连结又称滑膜关节或关节中骨与骨之间没有直接的连结。根据连结两骨的组织不同又可分为纤维连结（包括韧带连接和缝连接两种形式）、软骨结合和骨性结合三种。

（1）关节的构成包括基本构造（关节面、关节囊、关节腔）和辅助结构（关节盘、关节盂缘、滑膜皱襞、关节韧带等）。

（2）关节的类型：根据关节的运动分不动关节、少动关节、活动关节；根据关节运动轴心或自由度多寡分单轴关节、双轴关节、多轴关节。

（3）关节的运动：①运动轴，单轴运动（沿一条轴运动，如手指的指间关节的屈伸运动）、双轴运动（沿两条轴运动，如掌指关节的屈伸、内收-外展运动）、三轴运动（沿三条或更多条轴且方向位于这些轴之间的运动，如肩关节的屈伸、内收-外展和旋转运动）；②运动平面，矢状面、冠状面及水平面（横断面）；③运动方向，包括屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等。

（4）关节的活动类型：关节的活动以用力程度的不同分为主动关节活动、主动-助力关节活动、被动关节活动三种类型。

（5）关节的活动度和稳定性：关节的功能取决于其活动度和稳定性，一般情况下活动度大的关节稳定性小。上肢关节有较大的活动度，下肢关节有较大的稳定性。其中影响关节活动度和稳定性的因素有①构成关节两个弧度之差，差别大时活动度大稳定性低，差别小时活动度小稳定性高；②关节囊的厚薄与松紧度，关节囊薄而松弛，关节的活动度大，反之则小；③关节韧带的强弱与多少，关节韧带弱而少，关节的活动度大，反之则小；④关节周围肌群的强弱与伸展性，一般来说，骨骼和韧带对关节的静态稳定起主要作用，肌肉拉力则对动态稳定起主要作用。肌群越强，活动度越小。

2．影响关节活动的主要因素　正常各关节屈伸或旋转均有一定的角度范围，即关节活动度。各关节活动均有其正常活动范围，即关节活动度的正常值，其根据个体、性别、年龄、职业、人种、运动史等而有所不同。完成主要功能活动所需求的关节活动度如下。

（1）进食：①肩关节，屈曲5°～45°（总活动度是40°），外展5°～30°（总活动度25°），内旋5°～25°（总活动度20°）；②肘关节，屈曲70°～130°（总活动度60°）；③前臂，旋前40°，旋后60°（总活动度100°）；④腕关节，屈曲10°，伸展20°（总活动度30°），尺侧偏20°，桡侧偏5°（总活动度25°）。

（2）步行：①髋关节，屈曲30度°，后伸20°（总活动度50°）；②膝关节，屈曲0°～65°（总活动度65°）；③踝关节，背屈15°，跖屈15°（总活动度30°）。其他日常生活活动要求膝关节和髋关节至少屈曲90°。

3．关节活动异常　关节活动异常分为活动减少和活动过度，临床上以活动减少更常见。影响关节活动度的主要因素包括正常性的生理因素和病理性因素。

（1）正常性的生理因素：限制关节活动范围的生理因素包括骨性限制、软组织的限制、韧带的限制和肌肉的张力及失神经支配等。

①拮抗肌的肌张力：如在膝关节伸展位进行屈髋将受到腘绳肌的限制，髋关节的外展动作受到内收肌张力的限制，使它不能过度外展，同样的，髋屈肌会限制髋部的伸展动作。

②软组织相接触：如髋膝关节屈曲与胸腹部相接触影响髋膝关节的过度屈曲。

③关节的韧带张力：关节的韧带强，则活动的幅度就小，如膝关节伸展时会受到前交叉韧带、侧副韧带的限制；髋伸展受髋部韧带的限制。

④关节周围软组织的弹性情况：关节囊薄而松弛，关节的活动度较大，如盂肱关节与胸锁关节同属轴关节，但因关节囊松紧不同而关节活动度不同，前者较为灵活。

⑤骨组织的限制：当骨与骨相接触时，会限制关节的过度活动，如伸展肘关节时，会因尺骨鹰嘴与肱骨滑车的接触，而限制肘关节的过度伸展。

（2）病理性因素

①关节周围软组织的挛缩及疼痛：临床上，由于关节的长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩，形成瘢痕而导致挛缩；疼痛导致了主动活动和被动活动均减少，如骨折、关节炎症、手术术后等。

②神经性肌肉挛缩：主要包括反射性挛缩（为了减少疼痛，长时间将肢体置于某一种强制性体位造成的挛缩）、痉挛性挛缩（中枢神经系统原因所致的痉挛性疾患，因肌张力亢进造成的挛缩）、失神经支配性挛缩（因末梢神经疾患，肌肉失神经支配所致的迟缓性瘫痪所致的痉挛）。

③粘连组织的形成：发生于关节内、关节周围软组织的粘连以及引起该关节活动度的主要肌肉的粘连。

④关节内异物：如关节外伤后，关节腔内纤维软骨撕裂，使关节内产生异物，造成关节活动受限。

⑤关节疾患：如类风湿关节炎、关节僵硬、异位骨化、骨性关节炎等，也将影响关节的活动范围。

4．改善关节活动度的基本技术与方法

（1）被动关节活动度训练

①概念：是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。

②目的：增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；同时牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性的准备。

③力的来源：患者完全不用力，全靠外力来完成运动或动作。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。

④治疗师操作：扶握被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。施力不要超过无痛范围的极限，平滑、有节奏地重复5～10次。训练时，通过该关节的肌肉不产生主动抗阻和辅助运动。运动不应超过可动关节活动范围或在此期间产生疼痛。

⑤适应证：适用于肌力在3级以下患者，不能主动活动身体的该部分；昏迷；麻痹；完全卧床休息；存在严重反应；主动关节活动导致疼痛；身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备；卧床患者避免关节挛缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。

⑥禁忌证：各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。若运动破坏愈合过程、造成该部位新的损伤、导致疼痛、炎症等症状加重时，训练也应禁忌。

（2）主动-辅助关节活动度训练

①概念：是在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成关节活动的运动训练方式。助力可有治疗师、患者健肢、器械（如棍棒、滑轮和绳索装置等）、引力或水的浮力提供。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式，兼有主动运动和被动运动的特点。

②目的：除了增大关节活动度外，同时也可逐步增强肌力，建立协调运动模式。

③力的来源：在外力的辅助下，由患者主动收缩肌肉来完成。外力由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。

④治疗师操作：训练时要求患者完成所需的关节活动，必要时治疗师手置于患者需要辅助或指导的部位；助力提供平滑的运动；肌力偏弱时，仅在关节活动范围的开始或末端施加助力。

⑤适应证：由被动运动向主动运动过渡的患者可主动收缩肌肉，有或无辅助条件下可活动肢体的该部分；肌力相对较弱，患处关节不能完成全关节活动范围的运动；有氧训练时，多次重复的主动-辅助关节活动度训练改善心血管和呼吸功能；身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部分的关节功能，并为新的活动做准备；卧床患者避免关节挛缩、肌肉挛缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低等特殊情况。

⑥禁忌证：同被动关节活动度训练。

（3）主动关节活动度训练

①概念：主动关节活动度训练主要通过患者主动用力收缩完成关节活动的运动训练，既不需要助力，也不需要克服外来阻力。

②目的：不仅可改善与恢复关节功能，而且还可改善、恢复肌肉功能和神经协调功能等。

③力的来源：完全由患者主动收缩肌肉来完成。

④适应证：患者可主动收缩肌肉，且肌力＞3级；改善心血管和呼吸功能（多次重复的主动关节活动度训练）；身体的某一部分处于制动阶段，为保持其上下部位的关节功能，并为新的活动做准备；卧床患者避免关节挛缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能降低等特殊情况。

⑤禁忌证：同被动关节活动度训练。

5．改善关节活动度的基本原则

（1）逐步、反复的原则。

（2）安全原则。

（3）顺序原则。

（4）综合治理的原则。

（5）功能活动的原则。

二、临床应用

1．适应证　用于能引起关节挛缩僵硬的伤病，如骨折固定后、关节脱位复位后、关节炎患者（特别是类风湿关节炎）；肢体瘫痪：如脊髓损伤后的四肢瘫、截瘫。

2．禁忌证　肌肉、肌腱、韧带有撕裂；骨折未愈合；肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术后初期；心血管病患者不稳定期，如心肌缺血、心肌梗死；深静脉血栓；关节旁的移位骨化。

3．注意事项　①在训练完成后，监测患者总体状况，注意生命体征、活动部分的皮温和颜色改变以及关节活动度、疼痛或运动质量改变。②被动关节活动训练的限制：若肌肉受神经支配、患者神志清醒，难以获得真正放松；不能预防肌肉萎缩、增加肌力或耐力，对促进血液循环效果不大。③主动关节活动训练的限制：不能保持或增加强壮肌群的肌力；除非特殊的方式，方可发展技巧或协调性。

三、关节活动度的训练应用

（一）上肢关节活动技术

1．肩部关节

（1）解剖学概要：肩部骨骼包括肱骨、锁骨、肩胛骨以及与肩部运动密切相关的胸骨和肋骨，组成肩部的6个关节。①盂肱关节，由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成，狭义的肩关节即指盂肱关节。②肩锁关节，由肩胛骨的肩峰和锁骨的外侧端构成。③胸锁关节，由胸骨和锁骨的内侧端构成。④喙锁关节，由喙骨和锁骨的外侧端构成。⑤肩峰下关节，由肩峰和肱骨头构成。⑥肩胸关节，由肩胛骨和胸廓后壁构成，由于非骨性关节，所以这种关节称为假关节或功能性关节。

（2）运动学概要：①盂肱关节，当肩胛骨固定并阻止胸锁关节、肩锁关节或肩胸关节运动时，盂肱关节仅有前屈、后伸、外展、旋转。②肩锁关节，是一个在肩峰内侧缘和锁骨的肩峰端之间的滑动关节。③胸锁关节，是惟一直接连接上肢与胸廓的关节；当臂上举＞90°时，胸锁关节到达最大范围的上举时，这时即发生轴的旋转。④肩峰下关节，盂肱关节的运动需要肱骨头和喙肩弓之间较大的运动。⑤肩锁关节，此关节的正常功能对上肢的灵活性和稳固性十分重要。⑥肩带运动，提肩、降肩，前突和后缩，肩带的向上-前-下-后运动，上旋和下旋。

（3）正常肩关节的活动范围：屈曲0°～170°，后伸0°～160°，外展0°～170°，水平外展0°～40°，水平内收0°～130°，内旋0°～70°，外旋0°～90°。

①被动活动运动技术如下。

肩关节前屈：患者取仰卧位，治疗师立于患侧，一手握住患侧腕关节处，另一手握住肘关节稍上方，然后慢慢把患者上肢沿矢状面向上高举过头。

肩关节后伸：患者取俯卧位，治疗师立于患侧，一手握住患侧腕关节处，另一手握住肘关节稍上方，然后慢慢把患者上肢沿矢状面上举。

肩关节外展：患者取仰卧位，治疗师立于患侧，一手握住患侧腕关节处，另一手握住肘关节稍上方，然后慢慢把患侧上肢沿额状面外展，但当患者上肢被移动到外展90°时，要注意将上肢外旋后再继续移动直至接近患者同侧耳部。

肩关节水平外展和内收：患者取仰卧位，治疗师立于患侧身体及外展的上肢之间，一手握住患侧腕关节处，另一只手握住肘关节稍上方，然后慢慢把患侧上肢沿水平面先做外展后内收。

肩关节内外旋：患者取仰卧位，患侧肩关节外展90°，肘关节屈曲，治疗师立于患侧，一手固定肘关节，另一手握住腕关节，以肘关节为轴，将患侧前臂沿肱骨干轴线向头、向足的方向运动，使肩关节被动外旋或内旋。

肩胛骨被动活动：患者取健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗师面对患者站立，一手放在肩峰部以控制动作方向，一手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨的内缘和下角。双手同时向各个方向活动肩胛骨，使肩胛骨做上抬、下降、伸（向外）、回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来做旋转运动。

②主动助力活动：常用的有器械练习和滑轮练习，此外还包括肩轮、肋木、吊环等训练方法。

自动滑轮的训练：如训练肩关节上举时，患者端坐在靠背椅上，根据滑车与身体的位置，滑车牵拉的方向可以调节在患者的正前方、侧方和后方，患者通过滑轮拉动肢体快速轮流屈伸带动受限的关节活动，并使之超出受限的关节活动范围，或者也可以让患者在受限部位故意加大牵拉力，从而达到牵拉挛缩组织的目的。

体操棒等：可以利用体操棒或体操绳进行训练。两手分别抓握体操棒或体操绳两端，利用健侧上肢的运动带动患侧上肢完成各种被动运动，扩大关节活动度。

肩梯训练：患者靠近肩梯站立，利用手指向上方做攀沿动作，逐步扩大肩关节的活动范围。

③主动活动技术：基本动作为肩关节的前屈-后伸，外展-内收，水平外展-内收，内旋-外旋。练习时动作要平稳，并且每个关节必须进行全方位的关节活动。

2．肘关节

（1）解剖学概要：肘关节有肱桡关节、肱尺关节和桡尺近侧关节共同组成。①肱桡关节，是肱骨小头和桡骨头窝相关节。②肱尺关节，由肱骨滑车和尺骨的滑车切迹相关节。③桡尺近侧关节，为桡骨头环状关节面和尺骨的桡切迹相关节。三个关节围在同一关节囊内。

（2）运动学概要：桡尺近侧关节和桡尺远侧关节联合运动可使前臂做旋前和旋后运动。这两个自由度的运动可增加或缩短手和肩部的距离以及前臂的旋转，并在引体向上和俯卧撑运动中起重要的作用。

（3）正常活动范围：肘关节平均屈145°（120°～160°），肌肉发达者或者肥胖者其屈曲程度会有所减少，这可能使自身的手不能放到自己的肩上，这种运动限制称为肌性限制（muscle bound）。在整个屈曲运动弧中，肘关节屈曲60°～140°，其中80°是人们用上肢完成一般日常生活和工作所必需的运动范围，可称为肘关节的功能运动弧。肘关节的平均屈曲为0°。

①被动运动技术如下。

肘关节屈曲和伸展：患者取仰卧位，治疗师一手扶持患肢腕关节上方，另一手固定肱骨远端，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，完成肘伸展的同时前臂旋前。

前臂旋转：患者取仰卧位，患侧肩关节外展位，使肘关节屈曲90°，治疗师一手托着其肘后部，另一手握住其前臂远端，沿前臂骨干轴线完成旋前、旋后动作。

②主动助力活动技术：常用的有器械练习、滑轮练习、前臂旋转训练器等。

③主动活动技术：基本动作为肘关节的屈曲-伸展、前臂旋转、患者双手靠近身体，弯曲手臂触肩后再伸直，也可手肘弯曲成直角，置于桌上，将手掌心向上和向下翻转。练习时动作要平稳，并且每个关节必需进行全方位范围的关节活动。

（二）下肢关节活动技术

1．髋关节

（1）解剖学概要：髋关节是身体内结构上最稳定的关节，是典型的球窝关节，虽然称为球窝关节，但关节面仅覆盖在髋臼的上、前和后三面。在马蹄形关节面的内侧区域称为髋臼窝，其中有股骨头韧带、一个可移动的脂肪垫和滑膜。股骨头韧带的主要作用是通过营养股骨头的血管。股骨头和髋臼的关节面互相适配得更好，连接更牢固。这增加了关节的稳定性，但限制了运动范围。关节囊很靠后的附于髋臼的边缘，像一根管子包裹股骨颈，远端的前面附着于转子间线，后面附于转子间嵴。

（2）运动学概要：髋关节具有3个自由度的运动：屈-伸、展-收、内-外旋。在大多数的活动中，这三种类型的运动常组合在一起；髋部运动均伴有腰椎运动。

（3）正常髋关节的活动范围：屈曲0°～120°，伸展0°～30°，外展0°～40°，内收0°～35°，内旋0°～45°，外旋0°～45°。

①被动活动技术如下。

髋关节前屈：患者仰卧位，治疗师立于患侧，一手托住小腿近膝关节处，另一只手用手心托住患侧足跟处，双手将患侧大腿沿矢状面向上弯曲，使大腿前部尽量接近患侧腹部。

髋关节后伸：患者取俯卧位，治疗师立于患侧，一手抓握踝关节上方，另一只手从下方抓住患侧膝关节前部，并用前臂托住患侧小腿和膝关节部位，用力向上方抬，被动伸展髋部。

髋关节内收、外展：患者仰卧位，治疗师一手托膝关节后方，前臂支撑大腿远端，另一手握足跟，在髋关节轻度屈曲的状态下，完成髋关节的外展，然后返回原来位置。

髋关节内旋、外旋：患者取仰卧位，下肢伸展位，治疗师一手固定患者膝关节上方，另一手固定踝关节上方，完成下肢轴位的旋转，足尖向内侧为髋关节外旋，足尖向外为髋关节内旋。也可以令患者髋关节成屈曲位，治疗师一手扶持患者小腿近端，另一手固定足跟，以髋关节为轴，向内、外侧摆动小腿，完成髋关节的外、内旋。

②主动助力活动技术如下。

髋关节屈曲训练：患者取仰卧位，先将滑轮套带套在踝关节上方，再将绳通过滑轮，绳索两端固定把手，滑轮位于正前上方，患者双手握住绳两端的把手向下的拉力，完成髋关节的屈曲运动。

髋关节内收、外展训练：患者取仰卧位，先将滑轮套带套在踝关节上方，再将绳通过滑轮，绳索两端固定，患者近似水平位进行髋关节内收、外展训练。

③主动活动技术：基本动作为髋关节的前屈-后伸，外展-内收，内旋-外旋。练习时动作要平稳，并且每个关节必需进行全方位的关节活动。如躺着直腿抬高后放下，或是屈膝坐位，大腿向上提起，也可站着，将大腿向前后、左右（内外）摆动。

2．膝关节

（1）解剖学概要：膝关节是一个复杂的关节，它由股骨远端、胫骨和腓骨远端和髌骨共同构成，内侧胫股关节、外侧胫股关节和髌股关节3个关节均围在同一个关节囊内。膝关节囊内还有半月板和前、后交叉韧带等结构。内侧和外侧半月板是纤维软骨，其作用是增加胫股关节的适应性和分散压力。膝关节的负重区在内外侧胫股面几乎是相等的，在膝关节过伸时负重面最大。屈膝时，负重区在胫骨上向上移动，并变小。膝关节外有副韧带，包括胫侧副韧带和腓侧副韧带，强后的内侧（胫侧）和外侧（腓骨）副韧带防止膝关节在额状面的被动运动。胫侧副韧带防止胫骨在股骨上的外展（膝外翻或X形腿）；腓侧副韧带防止胫骨内收（膝内翻或弓形腿）。

（2）运动学概要：膝关节有两个自由度，屈伸和轴旋转。膝关节的屈曲范围取决于与大腿后面接触的小腿肌的大小，通常在120°～130°。由于受跨过髋和膝两个关节的骨直肌（它起自髂前下棘）的限制，当伸髋时屈膝运动范围减小。过伸的运动范围较小，正常不超过15°。被动和主动的力可使半月板在胫骨上运动和控制其运动。

（3）正常膝关节活动范围：屈曲0°～150°。

①被动活动技术：患者仰卧位，治疗师一手托住膝关节后方（腘窝），另一手托住足跟进行膝关节的屈曲。然后在髋关节屈曲状态下完成膝关节伸展。

②主动助力活动技术：患者取仰卧位，髋关节屈曲90°，先将滑轮套带套在踝关节上方，再将绳通过滑轮，绳索两端固定把手，滑轮位于正前上方，患者双手握住绳索两端的把手向下拉力，完成膝关节伸展运动。

③主动活动技术：患者取坐位或卧位，主动进行膝关节伸展训练。

（三）脊柱活动技术

1．颈区

（1）解剖及运动学概要：枕骨、寰椎和枢椎形成颅椎区。这里的关节面近乎水平，有2～3个运动自由度。寰枕关节是由寰椎的上关节面和枕骨的枕髁组成，有两个运动自由度，两个寰枕关节联合运动产生头与脊柱之间的运动。寰枕关节的主要点头运动是发生在矢状面上，其运动为通过两侧枕髁的额状轴。寰枕关节还可做小量的侧屈，但受到相当大的限制。颈区的旋转大约50%的运动在寰枢关节。

（2）正常颈椎活动范围：屈曲0°～45°，伸展0°～45°，侧屈0°～45°，旋转0°～60°。

①被动活动技术：患者仰卧位，下肢伸展。治疗师双手固定头部两侧，依次做颈的基本动作为前屈-后伸，侧屈，左右旋转活动。

②主动活动技术：患者坐位，分别做颈的基本动作为前屈-后伸，侧屈，左右旋转活动。

2．胸腰椎

（1）解剖及运动学概要：胸椎支持头和躯干并允许它们的运动，还能保护心、肺、大血管，是提供呼吸运动的关节，供呼吸肌以及躯干和上肢肌的附着。典型胸椎前后屈的运动范围为4°～6°，侧屈为6°，旋转为8°。腰椎的椎体以及椎间盘较大，前纵韧带和髂腰韧带强厚，在直立位时能承受头、躯干、上肢的主要重量。成人腰部前屈到脊柱处于直线位上，后屈从T12～L1的12°增加到L5～S1的20°；侧屈则从6°减为3°。

（2）正常胸、腰椎活动范围：屈曲0°～80°，伸展0°～30°，侧屈0°～40°，旋转0°～45°。

①被动活动技术：患者侧卧位，上面的下肢膝屈曲，下面的下肢伸直，治疗师一手固定患者上面的髋关节，另一手放在同侧骨盆部位，使髋和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒钟，以达到充分牵拉躯干的作用。

②主动活动技术：患者站立位，分别做腰区的前屈-后伸，侧屈，左右旋转活动。

参考文献

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