菌痢症状好转的表现

一、疾病概述

细菌性痢疾（bacillary　dysentery）简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属genus　shigellae）引起的肠道传染病，又称志贺菌病（shigellosis）。痢疾杆菌主要通过消化道途径传播，经污染的食品、水和手等感染。菌痢是我国夏、秋季常见的传染病，以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化。主要临床表现是畏寒、高热、腹痛、腹泻、黏液脓血便以及里急后重等，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。

二、病历书写要点

（一）流行病学特点

注意患者年龄、发病季节、不洁食物或水摄入史、个人生活习惯、周围人群发病史等。其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状而在流行病学的意义更大。病原菌随病人粪便排出，污染食物、水、生活用品或手，经口使人感染；在流行季节可因食入污染食物或粪便污染的水，而引起食物型或水型的暴发流行。本病全年均可发生，但有明显季节性，夏、秋季多发。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年，考虑可能与活动范围大及接触病原菌机会较多有关。

（二）临床特点

1．常见症状

（1）一般症状：急起畏寒、高热，伴头痛、乏力、食欲减退。

（2）消化道症状：腹痛腹泻，多数病人先为稀水样大便，1～2d后转为脓血便，每日10～20次或以上，大便量少，有时纯为脓血，此时里急后重明显。重型患者后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐。

2．症状加重及缓解因素　老年和儿童及慢性病患者，由于免疫力低下，患菌痢后病情较重；另外，感染毒性较强血清型的细菌，如志贺菌，可引起严重症状。

3．体征

（1）消化道体征：左下腹压痛，肠鸣音亢进。

（2）周围循环衰竭：休克型中毒性菌痢可出现感染性休克表现，如面色苍白、四肢发冷、口唇青紫、皮肤花斑、心率加快、脉细速甚至不能触及。早期血压可正常，逐渐下降甚至测不出。并可出现心、肾功能不全及意识障碍等。

（3）神经系统表现：见于脑型菌痢，临床主要表现为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期病人可出现嗜睡、烦躁不安、频繁呕吐、呼吸增快，后期常神志不清、频繁惊厥、血压升高、瞳孔不等大、对光反应消失、呼吸节律不整，可呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿。

4．并发症

（1）志贺菌败血症：多见于发病后1～2d，血培养检出志贺菌可确诊，是志贺菌感染的重要并发症。发病率为0．4%～7．5%，多发生于儿童。目前国内外均认为福氏志贺菌为主要病原菌。其主要临床表现是持续高热、腹痛、腹泻、恶心及呕吐，大便为黏液水样便或黏液血性便，多有严重脱水，少数病人无腹泻。可有嗜睡、昏迷及惊厥，亦可有麻疹样、紫癜样皮疹，部分病人肝脾大，严重病例可有溶血性贫血、感染性休克、溶血性尿毒症综合征、肾衰竭及DIC。其病死率远远高于普通菌痢。

（2）溶血性尿毒综合征：主要见于痢疾志贺菌感染。部分病人早期有类白血病反应，继而出现溶血性贫血和DIC，甚至出现急性肾衰竭。内毒素血症可能与其发生有关。此类病人预后较差。

（3）关节炎：多发生于病后2周内，可能是菌血症引起，也可能是志贺菌感染的变态反应所致。常为多发性渗出性大关节炎，或为单关节炎，可引起关节红肿、积液，穿刺液可培养出细菌。肾上腺皮质激素治疗有效。

（4）瑞特（Reiter）综合征：是一种伴有泌尿生殖系统、皮肤黏膜和眼部炎性病的反应性关节炎，属于血清阴性脊柱关节病。青年男性多见。关节炎、尿道炎、结膜炎三联典型症状为其主要临床表现，其中关节炎症状可达数年。由痢疾杆菌感染引起的称流行型、痢疾型或肠道型，由性病尿道炎引起的称为散发型、地方型或性病型。

（5）神经系统后遗症：极少数小儿罹患脑型中毒性菌痢者，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等后遗症。

（三）拟诊讨论策略

1．急性菌痢　需与下列疾病鉴别。

（1）阿米巴痢疾（表33-1）。

表33-1　细菌性痢疾与阿米巴痢疾鉴别点

（2）其他细菌性肠道感染：①空肠弯曲菌肠炎（campylobacter　enteritis）：发病季节及年龄与菌痢相似，有发热、腹痛、腹泻或有脓血黏液便。少数人可有家禽或家畜接触史，依靠临床表现和粪便镜检常难鉴别。需采用特殊培养基在微需氧环境中分离病菌。②大肠埃希菌感染：有些大肠埃希菌能侵袭肠壁，能引起像志贺菌感染所致病变，有发热及黏液便；有些能产生耐热或不耐热肠毒素，能引起稀水样大便。主要鉴别均需依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。

（3）细菌性食物中毒：因进食被鼠伤寒沙门菌、变形杆菌、金葡菌、大肠杆菌、副溶血弧菌等病原或它们产生的毒素污染的不洁食物引起。有进食同一食物集体发病病史。潜伏期短，有呕吐、腹痛、腹泻、大便多为黄色水样便，黏液脓血便和里急后重少见，腹部压痛多在脐周。大便镜检通常白细胞不超过5个／高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及病人呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。

（4）急性肠套叠：多见于小儿。婴儿肠套叠早期无发热，因腹痛而阵阵啼哭，发病数小时后可排出血黏液便，镜检以红细胞为主，腹部可扪及包块。

（5）急性坏死性出血性小肠炎：多见于青少年。有发热、腹痛、腹泻及血便。毒血症严重，短期内出现休克。大便镜检以红细胞为主。常有全腹压痛及严重腹胀。大便培养无志贺菌生长。

2．中毒性菌痢　应与夏、秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。

（1）乙型脑炎：发病季节、年龄及高热、惊厥等均和流行性乙型脑炎相似，但是中毒性菌痢病势凶猛，早期出现休克和（或）呼吸衰竭，可以用温盐水灌肠后检查粪便可发现脓细胞。乙型脑炎病情发展略缓，常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰竭，休克少见，意识障碍和脑膜刺激征明显，脑脊液有蛋白及白细胞增高，乙脑特异性IgM阳性可资鉴别。

（2）感染中毒性休克：由于金葡菌败血症或革兰阴性杆菌败血症引起的中毒性休克。患者常有原发病灶如疖、痈等或胆囊、泌尿道感染，血培养阳性。后期X线可以发现血源性金葡菌肺炎等可与中毒性菌痢鉴别。

3．慢性菌痢　应和下列疾病相鉴别。

（1）直肠癌与结肠癌：直肠癌或结肠癌常合并有肠道感染，当癌肿患者有继发感染时可出现腹泻及脓血便。所以凡是遇到慢性腹泻患者，不论何种年龄，都应该常规肛门指检和乙状结肠镜检查，对疑有高位肿瘤应行钡剂X线检查或纤维结肠镜检查。

（2）慢性血吸虫病：可有腹泻与脓血便。有流行区接触疫水史，常伴肝大及血中嗜酸性粒细胞增多，粪便孵化与直肠黏膜活检可获得阳性结果。

（3）非特异性溃疡性结肠炎：病程长，有脓血便或伴发热，乙状结肠镜检查肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，黏膜松脆易出血。血清中有对肠黏膜上皮细胞的脂多糖抗体，常伴其他自身免疫性疾病表现，抗菌痢治疗常无效。晚期病人钡剂灌肠可见结肠袋消失，肠管呈铅管样改变为其特征。

三、规范诊断

（一）诊断术语

1．溶血性尿毒综合征　主要见于痢疾志贺菌感染。部分病人早期有类白血病反应，继而出现溶血性贫血和DIC，甚至出现急性肾衰竭。多数病例血清中免疫复合物阳性。内毒素血症可能与其发生有关。此类病人预后较差。

2．瑞特（Reiter）综合征　是一种伴有泌尿生殖系统、皮肤黏膜和眼部炎性病的反应性关节炎，属于血清阴性脊柱关节病。青年男性多见。关节炎、尿道炎、结膜炎三联典型症状为其主要临床表现，其中关节炎症状可达数年。由痢疾杆菌感染引起的称流行型、痢疾型或肠道型，由性病尿道炎引起称为散发型、地方型或性病型。

（二）诊断标准

1．诊断原则　流行季节有腹痛、腹泻、脓血便者即应考虑菌痢可能。急性期病人多有发热，且多出现于消化道症状之前慢性期病人过去发作史尤为重要，大便涂片镜检和细菌培养有助于诊断的确立。在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑中毒型菌痢的可能，尽早用肛拭子取标本或以盐水灌肠取材做涂片镜检和细菌培养。

2．诊断标准

（1）流行病学资料：夏、秋季发病，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。

（2）临床表现：急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈者。中毒性菌痢则儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻，应及时用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检。

（3）实验室检查：粪便镜检有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．血常规　急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达（10～20）×109／L。慢性菌痢可有贫血表现。

2．大便常规　粪便外观多为黏液脓血便。镜检可见白细胞（＞15个／高倍视野）、脓细胞及少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断。

3．病原学检查

（1）细菌培养：粪便培养出痢疾杆菌可以确诊，同时应做药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物治疗。为提高细菌培养阳性率，应在抗菌药物使用前采样，取粪便脓血部分及时送检，早期多次送检可提高细菌培养阳性率。

（2）特异性核酸检测：采用分子杂交或聚合酶链反应（PCR）可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，且能检出已用抗生素治疗患者标本中死亡的志贺菌DNA，尤其用于细菌培养阴性的病人是较好方法，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求较低等优点，是较有发展前途的方法。

4．血清学检查　对菌痢的诊断帮助不大，因为患者恢复前相应抗体尚未产生，不利早期诊断，只可作为流行病学调查的工具，以确定已受感染过的人群范围；再由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性反应，故目前临床上尚未广泛应用。

5．辅助检查

（1）乙状结肠镜检查：可见急性期肠黏膜弥漫性充血、水肿、大量渗出、有浅表溃疡，有时有假膜形成。慢性期的肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成，自病变部位刮取分泌物做培养，可提高检出率。

（2）X线钡剂检查：在慢性期患者，可见肠道痉挛、动力改变、袋形消失、肠腔狭窄、肠黏膜增厚，或呈节段状。

（二）规范处理

1．急性菌痢

（1）一般治疗：症状明显的患者必须卧床休息，忌疲劳。按照肠道传染病消毒隔离至症状消失，大便培养连续2次阴性。饮食以少渣易消化的流质、半流质为宜，忌食生冷、油腻及刺激性食物。注意水、电解质及酸碱平衡。

（2）抗菌治疗：宜选择易被肠道吸收的口服药物，病重或估计吸收不良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物。疗程原则上不宜短于5～7d，以减少恢复期带菌。目前成人菌痢首选氟喹诺酮类药物。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。该类药物具有抗菌谱广，口服易吸收等优点，诺氟沙星（氟哌酸）每次0．2g，3～4／d；环丙沙星每次0．2g，2～3／d，口服或肌内注射，其他喹诺酮类，如左氧氟沙星、加替沙星等也可酌情使用。但近年发现该类药物耐药株逐渐增多，耐药性可通过质粒介导。

磺胺类抗生素的应用：目前本药耐药株虽有增高但多数病人仍有较好疗效，尤其是某些边远地区和农村。复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）每次2片，每日2次，儿童酌减，有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用。

痢疾杆菌对氨基糖苷类药物仍敏感，但耐药率逐渐上升趋势，可用庆大霉素（8万U，3／d，口服或2／d，肌内注射）、阿米卡星（成人每日15mg／kg，儿童10mg／kg，分2次肌内注射或静脉滴注）、妥布霉素（成人每日160mg，分2次肌内注射或静脉滴注）。因黄连素有减少肠道分泌的作用，故在使用抗生素时可同时使用（0．3g，3／d）。其他抗生素：多西环素、氨苄西林及三代头孢菌素等药物也可根据药敏结果选用。近年来已有报道用利福平治疗细菌性痢疾、耐药性菌痢均取得良好疗效。

（3）对症治疗：有失水现象者，可给予口服补液，补液量为丢失量加上生理需要量。可采用世界卫生组织推荐的口服补液盐溶液（ORS），如有呕吐次数较多者，应通过静脉补液。严重腹痛的患者，可肌内注射维生素K3 10mg或阿托品0．5mg。一般腹痛者，可用颠茄片8mg，3／d或654-2　10mg，3／d。高热并有严重全身症状者，在强有力抗菌药物治疗的基础上可给予地塞米松2～5mg，肌内注射或静脉滴注。中等发热、全身症状不严重的患者可服用阿司匹林0．5g，3／d，口服，共1～2d。除了退热作用以外，阿司匹林尚有减少肠液分泌的作用。

2．中毒性菌痢　应采取综合急救措施，力争早期治疗。

（1）抗菌治疗：药物选择基本与急性菌痢相同，但应先采用静脉给药，情况好转后改为口服，总疗程7～10d。儿童可选用三代头孢。

（2）抗休克治疗

①扩充血容量：早期应快速输液，立即用低分子右旋糖酐10～15ml／kg及5%碳酸氢钠5mg／kg，于0．5～1h静脉快速滴注，以迅速扩张血容量。以后则用1／2张含钠液（生理盐水与葡萄糖各半），按20～50ml／kg静脉快速滴注，6～8h滴完；如果血压不回升，可静脉滴注甘露醇（20%）每次1g／kg，可以吸收组织间隙液体，起到扩容作用，也可以防止脑水肿的发生。休克改善后维持输液以葡萄糖为主，与含钠液体比例为（3～4）∶1，24h维持量为50～80ml／kg，缓慢静滴。

②解除血管痉挛：中毒性菌痢主要为高阻低排性休克，宜采用山莨菪碱（654-2）成人剂量为10～20mg／次，儿童每次0．3～0．5mg／kg，或阿托品成人1～2mg／次，儿童每次0．03～0．05mg／kg，可以对抗乙酰胆碱并具有扩张血管的作用，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30～60min肌内注射或静脉注射1次；重症每隔10～20min静脉注射1次，直至面色变红润、四肢转暖、呼吸好转、血压回升即可停药，一般用3～6次即可奏效。如用药后效果不佳，可以改用酚妥拉明（苄胺唑啉）加去甲肾上腺素静脉滴注，或用异丙肾上腺素0．1～0．2mg加入5%葡萄糖液200ml内静脉滴注，可以加强心肌收缩力，改善重要脏器的血流灌注，对一些高阻低排的休克有一定效果。

（3）高热和惊厥的治疗：发热患者应给予物理降温，可以降低氧耗或减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂，氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg／kg肌内注射，必要时静脉滴注，可以加强物理降温的效果，病情稳定后延长至2～6h注射1次，一般5～7次即可撤除。还可给予地西泮、水合氯醛或巴比妥钠。当患者频繁惊厥，昏迷加深，呼吸不规则，口唇发绀，应及时采用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1．5～2g／kg，静脉注射每6～8h1次。

（4）肾上腺皮质激素应用：肾上腺皮质激素可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢。可用氢化可的松（成人200～500mg）或地塞米松（成人10～20mg／d），一般用药3～5d。

（5）治疗呼吸衰竭：应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法、严格控制入液量。必要时给予洛贝林、尼可刹米等肌内注射或静脉注射。危重病例应给予呼吸监护，器官插管或应用人工呼吸器。

（6）其他：有心力衰竭者可给予毛花苷C（西地兰）。有DIC者采用低分子肝素抗凝治疗。

3．慢性菌痢　以综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合的方针。

（1）一般治疗：生活规律，饮食应富于营养、容易消化，忌食生冷、油腻食物。

（2）抗菌治疗：如细菌培养获得阳性结果，应根据药敏选择适当抗生素，可采用联合用药或交叉用药连续治疗2个疗程。对肠道黏膜病变经久不愈的患者应同时采用局部灌肠疗法，使较高浓度的药物直接作用于病变部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般做保留灌肠。可用5%～10%的大蒜溶液200ml或0．5%～1%新霉素100～200ml加泼尼松（强的松）20mg及0．25%普鲁卡因10ml或0．3%黄连素液，每晚1次，10～14d为1个疗程。

（3）菌苗治疗：应用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射1次，剂量自每日0．25ml开始，逐渐增至2．5ml，20d为1个疗程。菌苗注入后可引起全身性反应，并导致局部充血，促进局部血流，增强白细胞吞噬作用，也可使抗生素易于进入病变部位而发挥效能。

（4）调整肠道菌群：慢性菌痢由于长期使用抗菌药物，常有菌群失调。限制乳类和豆制品。大肠埃希菌数量减少者可给乳糖和维生素C，肠球菌减少者可给叶酸。可采用微生态制药如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂治疗，以补充正常生理性细菌，调整肠道菌群。

（5）肠道紊乱的处理：可酌情用镇静、解痉或收敛药。长期抗生素治疗后肠道紊乱，可给乳酶生或小剂量异丙嗪、复方苯乙哌啶或针刺足三里。也可以0．25%普鲁卡因液100～200ml保留灌肠，每晚1次，疗程10～14d。

（三）在临床诊治过程中应该关注的几个问题

近年来志贺菌对各种药物及抗生素的耐药性逐年增长，目前对常用抗菌药物如磺胺、链霉素、氯霉素与四环素大多耐药，临床疗效相应降低。细菌可呈多重耐药性。所以对于菌痢抗生素的选择，应结合药物敏感试验，在一定地区内注意轮换用药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达90%以上。

慢性菌痢的治疗效果尚欠满意，如有显著症状而大便培养阳性，则需隔离治疗。此外，应追查促使转为慢性的诱因，例如是否有寄生虫病、胃炎等加杂症，对有关伴发病进行适当的治疗，鉴于慢性菌痢病程较长，其急性症状常有自然缓解倾向，因此，必须反复进行大便培养，才能判断治疗效果。

（尹洪竹）