脾阳易亏论

脾胃为“后天之本”，人体饮食的消化、水谷精微的输布主要依赖于脾胃的功能活动。五脏六腑各有阴阳，脾有脾阴、脾阳，胃有胃阴、胃阳，由于脾为脏属阴，胃为腑属阳的特性，脾阳多不足，胃阴多亏虚。而饮食、六淫劳逸等致病因素易伤脾阳，所以临床多见脾阳虚证。这里的脾阳主要是指脾对饮食的消化吸收功能及温煦脏腑四肢的功能。脾阳包括脾气，下面分三个方面进行论述。

（一）脾胃生理病理特点及其相互关系

胃主受纳，脾主运化，饮食的消化吸收由脾胃所主，实际上是由脾阳、胃阳和脾阴、胃阴这一对矛盾相互作用来实现的。胃阳主饮食的“纳”和“磨”，脾阳主饮食的“化”和“运”，两者互相配合共同完成饮食的受纳、腐熟、消化和吸收；脾阴、胃阴则提供饮食消化的场所和消化过程中所需要的津液。在胃阳、脾阳中，胃阳多强，脾阳常弱，脾阳有赖于胃阳的不断温煦；而脾阴、胃阴之间，脾阴多强，胃阴常不足，胃阴有赖于脾阴的不断滋养。其理何在？盖脾胃的脏腑属性、生理病理特点迥然不同。《素问·金匮真言论》：“腹为阴，阴中之至阴，脾也。”即脾为至阴，太阴之脏。李东垣《脾胃论》云：“夫脾者阴土也，至阴之气主静而不主动，胃者阳土也，主动而不息……”脾为太阴湿土，体阴而用阳，阳主升；胃为阳明燥土，体阳而用阴，阴主降。即黄坤载所云“脾以体阴而抱阳，气阳动则升，胃以体阳而含阴，阴津静则降”。在生理状况下，脾胃之间以膜相连，互为表里，阴阳相合，燥湿相济，升降相宜。脾胃在功能上相互配合，阴阳之间互为补充，即“太阴脾土，得阳始运，阳明胃土，得阴自安”。《脾胃论》也说：“谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏。”张海峰在《脾胃学说临证心得》一书中指出：“脾属阴而胃属阳，在运化过程中，不是脾脏单独来完成的，因为脾属阴土，阴主静，必赖胃阳这个动力，才能使运化功能顺利进行。”由此可见，生理状况下，脾阳偏不足，有赖胃阳的协助，一旦脾胃阴阳的功能配合失调，那就会发生病理变化。在脾多阳虚生寒湿，不能升而反降；在胃多津亏生燥热，不能降而反升。所以周慎斋说“脾不得胃气之阳则多下陷；胃不得脾气之阴则无转运……”这就是临床多见脾阳虚证，胃阴虚证，治脾多用燥，治胃多用滋润的关键所在。

（二）致病因素对脾阳的损伤

从上面的论述中看出，脾阳本身就“先天不足”，而且易受到多种致病因素的损伤，诸如六淫、七情、饮食、劳逸、虫积、药物误治、外伤等均可直接或间接损伤脾阳，以致脾阳亏损，其中以饮食、寒湿、劳逸为多见。

（1）饮食：人体生命活动与饮食关系最为密切，正常的饮食习惯对脾胃功能的保护也极为重要。如果饮食失节，则易造成脾胃的损伤，即食伤脾胃。李东垣说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃受伤。”造成脾胃损伤的不正当饮食有过饱、过饥、过食生冷滋腻、饮食偏嗜、饮食不洁等。如果饮食过饱，超过了脾胃的负荷能力，脾胃运化功能必然遭到破坏，即所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”。过饥则脾胃本身无以滋养，功能活动停滞；过食生冷，易内伤脾阳；滋腻、肥甘之物有碍脾胃的纳运；饮食不洁易致虫积等病发生。五味养五脏，若饮食偏嗜，如嗜酒、偏食，亦损伤脾胃。《素问·生气通天论》：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”总之，饮食所伤，他脏无有甚于脾胃者。

（2）寒湿：六淫之中，寒湿易伤脾阳。寒湿为阴邪，易伤阳气，而脾为太阴湿土，故“脾恶湿”。外感风寒之邪，由表入里或寒邪直中，内伤脾胃之阳；感受外湿，如久居湿地，淋雨，感雾露之湿，夏天居阴凉之地，或伤暑夹湿等，均易入里内伤或内困脾阳；脾胃受伤，运化失职，内生寒湿反过来损伤脾胃阳气。

（3）劳逸：李东垣云“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻……”劳役过度则耗伤元气，元气伤则脾胃之气不足，或劳汗当风，风寒湿邪乘虚而入；或房劳伤肾，肾伤累脾等。因逸而生病者，即“久卧伤气”“久坐伤肉”也。

（4）七情：情志所伤，多损伤脾气，继而发展为脾阳虚。久思伤脾，不欲饮食，脾胃内虚；或暴怒，肝气横逆，乘克脾土等。

还有药物误治所致脾阳损伤，常见有过用寒凉攻下，发汗太过，误吐等。《伤寒论》中述误治所致坏病，如吐蛔证、痞满证等都涉及脾阳的损伤。总之，许多致病因素可以直接或间接造成脾阳亏损，其中以饮食失节为最常见。

（三）脾胃病中，以脾阳虚证为最多见

脾胃疾病在临床上多见，毋庸置疑。《素问·太阴阳明论》云：“阳道实，阴道虚。”阴道即指足太阴脾经，说明脾病以虚证为多，而尤以脾阳虚为主。李东垣云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。”脾胃病常见症状是脘腹胀满或疼痛，食欲不振，纳食不香，或厌食。脘腹胀满多喜温喜按，时胀时消。患者喜热饮食，盖热可助阳散寒，稍进冷凉之物即腹泻、呕吐。其次为寒象，全身畏寒或四肢不温，或脘腹、背部怕冷等，此脾阳不能温煦脏腑四肢之故。二便的变化也较明显，大便稀溏或水样便，或便涩难解，肛门无灼热，小便清或短数，久则面黄肌瘦，神倦乏力，头昏汗出，气短懒言，唇舌色淡，舌淡体胖，边有齿痕，苔白或厚腻，脉沉迟细涩等，以上症状都是脾阳虚的常见症状，为脾阳虚本证。病机是脾阳亏虚，运化失职，脾气不升，气血不足，阳虚失其温煦。当然，临床上很难见到单纯的脾阳虚证，因脏腑之间互相影响，各脏腑证候会与脾阳虚证一起兼夹并见。从古代文献看，虽《伤寒论》有阳明实热证，用白虎汤、承气汤清下，但此属胃腑；太阴篇中则为脾阳虚证，以“理中、四逆辈”为主要治疗方药，李东垣为温补脾胃大家，所创方剂多为温补脾阳，益气升提。叶天士，后人称其为养胃阴代表医家。实际上，叶天士在脾胃疾病治疗中并非只重养胃阴，只不过是补充了李东垣养胃阴的不足，丰富了甘凉养胃的治疗方法。在《临证指南医案》“脾胃”节中，列病案27例，其中属脾阳虚者有22例，占75．9%。我们随张小萍临床时，也有这样的体会，临床脾胃病中以脾阳虚为多见。