等渗性缺水常见的病因临床表现

一、水和钠的代谢紊乱——病因和分类、临床表现、治疗

（一）等渗性缺水

又称急性或混合性缺水，水和钠成比例地丧失，血清钠在正常范围，细胞外液量迅速减少。病因包括消化液的急性丧失，体液丧失在感染区或软组织内，反复大量放胸腔积液、腹水等。主要临床表现有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴、舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。诊断根据病史、临床表现及实验室检查。实验室检查可发现有血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。血清Na+、Cl－等一般无明显降低。积极治疗原发病，消除病因。对等渗性缺水的具体治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少，静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对血容量不足表现不明显者，可给患者上述用量的1/2～2/3，即1500～2000ml，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。故应注意预防低钾血症的发生。

（二）低渗性缺水

又称慢性或继发性缺水，水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围。病因包括胃肠道消化液持续性丢失，大创面慢性渗液，应用排钠利尿剂未注意补给适量的钠盐，等渗性缺水治疗时补充水分过多等。临床上一般均无口渴感。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为3度：①轻度缺钠者血钠浓度在130～135mmol/L，患者感疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。②中度缺钠者血钠浓度在120～130mmol/L，患者除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，视物模糊，站立性晕厥。③重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下，患者神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失和昏迷，易发生休克。实验室检查可发现：尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl－常明显减少；当血钠浓度低于135mmol/L，表明有低钠血症；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。应积极处理致病原因，静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低钠状态。静脉输液原则是：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成，同样要注意钾盐的补充。低渗性缺水的补钠量可参考下列公式计算。

需补充的钠量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)－血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（女性为0.5）。

（三）高渗性缺水

又称原发性缺水，水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围。病因包括摄入水分不够，水分丧失过多等。高渗性缺水分为3度：①轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%～4%。②中度缺水者有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4%～6%。③重度缺水者除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。实验室检查可发现：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度升高，在150mmol/L以上。治疗首先需解除病因。无法口服的患者，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。高渗性缺水者实际上也有缺钠，如果在纠正时只补给水分，不补适当的钠，将不能纠正缺钠，可能反过来出现低钠血症。另应纠正可能同时存在的缺钾。

（四）水中毒

又称稀释性低血钠，机体的摄入水总量超过了排出水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因包括各种原因所致的抗利尿激素分泌过多，肾功能不全，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液等。急性水中毒的发病急骤，颅内压增高可引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷。慢性水中毒的有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。实验室检查可发现：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。提示细胞内、外液量均增加。水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入，还需用利尿药以促进水分的排出。

二、低钾血症

（一）病因

长期进食不足；应用呋塞米、依他尼酸等利尿药，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素过多等；补液患者长期接受不含钾盐的液体或钾盐补充不足；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等；大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性与呼吸性碱中毒时。

（二）临床表现

早期的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，可致呼吸困难或窒息。患者有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。患者发生低钾性碱中毒，但尿却呈酸性（反常性酸性尿）。钾浓度＜3.5mmol/L有确诊意义。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

（三）治疗

原则：①积极处理低血钾的病因；②补钾是采取总量控制，分次补给，边治疗边观察的治疗方法；③能口服者可口服钾剂补钾。④每升输液中含钾量不宜超过氯化钾3g，滴速控制在20mmol/小时以下；⑤补钾禁用静脉注射法；⑥如果患者伴有休克、少尿，应尽快恢复其血容量，待尿量超过40ml/小时后，再静脉补充钾。

三、高钾血症

1．病因　进人体内（或血液内）的钾量太多，以及大量输入保存期较久的库血；肾排钾功能减退，应用保钾利尿药如螺内酯、氨苯蝶啶等；细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤等。

2．诊断　临床表现如皮肤苍白、发冷、发绀、低血压，常伴有心动过缓或心律失常，严重高血钾可致心搏骤停。心电图改变早期改变为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽。确诊的依据是血钾＞5.5mmol/L。

3．治疗　高钾血症一经诊断，立即停用一切含钾的药物或溶液。输注碳酸氢钠溶液、葡萄糖溶液及胰岛素促使K+转入细胞内，或应用阳离子交换树脂促进从消化道排出，或应用透析降低血钾。静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液有助于缓解K＋对心肌的毒性作用。

四、代谢性酸中毒

（一）病因

①碱性物质丢失过多，如腹泻、各种消化道瘘等；②酸性物质过多，如休克致急性循环衰竭、组织缺氧、乳酸大量产生，糖尿病时产生酮体过多等；③肾功能不全，内生的H+不能排出体外。

（二）临床表现

轻度代谢性酸中毒可无明显症状。重症患者可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最突出的表现是呼吸变得深而快，呼出气带有酮味。患者面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。患者常可伴有缺水的症状。

（三）治疗

病因治疗最为重要。在处理时主张宁酸勿碱，再辅以补充液体、纠正缺水，则较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆低于15mmol/L和pH＜7.2的重症酸中毒患者，应立即输液和用碱剂进行治疗，容易引起低钾血症，注意防治。

五、代谢性碱中毒

（一）病因

①胃液丧失过多，如严重呕吐、长期胃肠减压等；②碱性物质摄入过多，如长期服碱性药物、大量库存血输注等；③低钾血症时钾从细胞内移至细胞外；④利尿药抑制近曲小管对Na+与Cl－的再吸收发生低氯性碱中毒。

（二）临床表现

轻者无明显症状，重者有呼吸浅而慢，或精神神经方面的异常，可伴有低钾血症和缺水的临床表现。

（三）治疗

对轻、中度者应积极治疗原发疾病，一般不需特殊处理；对重度者应先补生理盐水。碱中毒时几乎都同时存在低钾血症，故需同时补给氯化钾。