研究证据的系统评价

（一）制定方案

制定方案是实施系统评价的第一步，实施Cochrane系统评价之前，文章标题需要注册，然后根据具体标准制定一个方案。此方案图书馆在出版，由Cochrane评价组进行评价，Cochrane图书馆一直致力于“怎样制定一个方案”，这些方案对于任何参与者都是可以利用的。不管一个系统评价目的是出版在学术杂志上或者在Cochrane图书馆，制定的方案一般都需要遵循同样的考虑和步骤，包括7个步骤：①研究问题；②纳入和排除标准；③定位研究；④选择研究；⑤评价研究质量；⑥提取数据；⑦结果分析和描述。

其中后4项最少需要两个评价者进行单独评估和提取数据，达成一致后再进行比较，正如Cochrane图书馆系统评价方法所需要的一样（Greenhe和Higgins，2005），以减少个体偏倚。关于成年人尿失禁管理的系统评价（Wallance等，2004）和方案1997年出版（Roe等，1997），包括背景、判断、目标和所要测试的假设、考虑的研究标准（研究的类型、参与者、干预、结局测量）、检索策略、纳入和排除标准、质量评价方法、数据提取和分析，比较和分析的表格。

尿失禁膀胱训练的目标和所要测试的假设（正如试验者指出要么通过症状分类界定，要么通过尿动力学研究界定）是要明确说明和可以测量的。需考虑的假设如下。

1.对于尿失禁的管理膀胱训练优于没有进行膀胱训练。

2.对于尿失禁的管理膀胱训练优于其他治疗（如保守治疗或药物治疗）。这个假设通过观察下列比较进行测试。

（1）膀胱训练与抗胆碱能药物进行比较。

（2）膀胱训练与抗肾上腺能激动药物进行比较。

（3）膀胱训练与其他药物进行比较（非抗胆碱能药物，非抗肾上腺能药物）。

（4）膀胱训练与其他行为（生理、心理治疗）进行比较。

（5）膀胱训练与外科手术处理进行比较。

（6）膀胱训练与医疗建议进行比较。

（7）膀胱训练与其他干预进行比较。

3.膀胱训练结合其他治疗（如保守治疗或药物治疗）优于仅单独进行其他治疗。这个假设通过观察下列比较进行测试。

（1）膀胱训练结合药物治疗与单独进行药物治疗进行比较。

（2）膀胱训练加非药物干预与非药物干预进行比较。

（二）纳入或排除标准

开始需要描述系统评价纳入研究标准，然后对标准进行了描述，做出纳入和排除标准时在某种程度上仍具有一定的主观性。实施系统评价的方法推荐由两人来检查所纳入的研究条件，讨论并达成一致后才能纳入。如果不能达成一致，由第三个评价者介入，Cochrane系统评价需要一个以上的评价者参与。理想的评价者应具有多学科背景和国际性的学术观点。

在膀胱训练评价中，研究的类型、入选病人和干预需提前做出说明（Wallance等，2004）。研究包括所有尿失禁膀胱训练的随机和半随机对照实验，通过尿流动力学进行症状分级或通过试验者来定义和诊断尿失禁。对象是所有尿失禁的成年男女。清晰的研究必须包括至少一个接受膀胱训练的试验组。膀胱训练、膀胱再训练、膀胱训练教育是相同的，包括下列干预措施：①增加排尿间隔的强制性计划或自我教育；②对入选病人的教育；③强化和遵循干预。如果干预措施不清晰，必须联系试验者来澄清。实施膀胱训练的场所并没有严格规定，有可能包括门诊病人、住院病人和家庭病人，并且是有不同医疗保健机构的专业人员进行膀胱训练（Wallace等，2004）。

描述研究排除的理由并出版在Cochrane图书馆的评价里。排除标准在方案里要预先制定，例如在关于膀胱训练的评价里，如果没有遵循以上标准的研究要被排除。那些描述有关尿管的夹闭和拔除的膀胱训练也要被排除。如果试验没有包括强制性计划或自我教育，也要被排除。如果增加另外的干预措施来强化膀胱训练（如盆底肌训练），这样的研究也要被排除。因为这样的试验不可能评估膀胱训练的直接效果（Wallance等，2004）。这说明了实施系统评价时研究的纳入和排除标准的重要性。

（三）评价研究证据的策略

1.文献检索　确定相关研究的检索策略并在系统评价的方法里进行明确说明和描述。所确定的对照实验的检索策略近年来已经制定，带有RCTs试验索引的词条被引进了Medline和 EBMASE数据库，为此Cochrane图书馆检查了300万条Medline和EBMASE数据库中的临床试验的标题和摘要。这两个数据库覆盖了34%的杂志，Medline的大多数杂志出版在美国，EBMASE更多地覆盖了欧洲的杂志。同时还手工检索其他专业数据库、会议摘要、专题和综述中的参考文献，检索的结果包括在Cochrane图书馆的Cochrane临床对照实验资料库里，此数据库里包括25万个实验研究是出版的最好的研究资源。Medline和EBMASE数据库的检索也被推荐，同时还包括其他专业数据库、会议摘要、专题和综述中的参考文献。手工检索也被推荐为检索策略的一部分，通过联系研究者确定未出版的研究以减少出版偏倚。

每个Cochrane评价组要明确描述检索策略，尿失禁的检索策略Cochrane尿失禁评价组网站是可利用的（Grant等2006a），包括Cochrane中心临床对照实验资料库（CENTRAT）、Medline和Cinahl的电子检索、杂志和会议记录的手工检索以确定出版和未出版的研究试验，以及手工检索非英文的杂志。尿失禁具体的主题检索词与随机对照实验方法学的检索词相结合，制定合适的电子和手工检索数据库，并使用MeSH主题词和关键词，对于随机对照实验修订的CRG设计方法的检索策略在Pubmed中的检索词和膀胱训练的检索词，见表12-2。确定研究的检索策略是所有Cochrane评价的标准入口。膀胱训练的具体检索也包括有关文章的参考文献，联系研究者得到可能的出版和未出版试验研究有关信息，没有年限和语言的限制（Wallace等，2004）。

表12-2　修订的CRG设计方法的检索策略在Pubmed中的检索词和膀胱训练的检索词

2.出版偏倚　一直以来，有一个这样的趋势：即发现具有统计意义结果的试验研究更容易被出版（Sindgu，1998），还有证据表明权威组织的研究较容易出版（Peters和Ceci，1982；Egger等，2005）。这种出版倾向影响了研究的出版并表现了出版偏倚。出版偏倚影响了系统评价Mate分析的效度，因为并不是所有的研究结果是可利用的，也并不是所有的研究结果被人们所知道用来作为比较，这样就导致了研究结果的偏倚。为了减少出版偏倚，当实施系统评价时对于每个特定的主题，要定位所有的研究试验。通过手工检索或电子检索会议记录，直接联系主要的作者和组织，了解相关领域的研究进展或其对特定主题的兴趣。另一个方法是所有相关的试验都纳入注册库。

3.质量评估　一旦筛选出纳入的研究，就开始评估有关实验对象的随机和盲法设计、参与干预的病人和结果测量的质量，评价者应该独立评估每个纳入研究的质量，通过协商达成一致。尽管随机对照实验是金标准，能提供干预效果最好的证据，仍具有偏倚方面的缺点。试验的质量能够影响试验的效果（Egger和Davey Smith，2005）。不充分的隐藏或随机盲法和分配能够扩大治疗效果。当不能实施意向性治疗分析和实验对象退出或者没有对依从性进行分析，治疗效果可能被高估。然而，在Cochrane图书馆，意向性治疗应该仅包括接受治疗的人、完整接受治疗的人和排除那些退出者仍然存在分歧。基于对膀胱训练的评价，较早的试验研究并没有详细描述怎样进行随机分配和是否进行了分配隐藏，意向性治疗分析也很少，退出的理由也很少描述（Wallance等，2004）。在随机分配隐藏和结果评价时，对试验对象的干预不能做到完全盲法，然而对于实施结果评价的人进行盲法是有可能的，这需要进一步的试验设计。围绕方法学质量的评估还需要进一步发展，试验的方法和设计也是如此（Egger和Davey Smith，2005）。质量评估一系列的内容也在发展，这些发展对于总结系统评价中纳入研究的质量评估信息是非常有用的。

4.数据提取　由两个研究者独立提取来自于个体研究的数据并通过讨论达成一致，评价者的分歧达到最小化，可以避免错误。制定电子表格，随着数据的输入，可利用其进行数据合并，在数据输入时也能发现错误，但电子表格的制定和修订涉及大量的工作（Egger和Davey Smith，2005）。

5.评价的方法　一旦提取了数据并协商达成一致，接着就能开始撰写了。为了使系统评价最终出版在Cochrane图书馆，可以使用系统管理软件，但是如果评价不在Cochrane图书馆出版就没有必要使用。然而它是非常有用的，如果有足够的结果数据可以利用，它可以用来处理数据，实施meta分析。评价方法部分包括研究描述的信息，具体有背景和地点、入选病人及年龄、诊断、干预的描述、依从性或坚持。对于每一个测试的目的和假设，纳入的研究特点根据分组进行描述，例如使用下列标题：

（1）膀胱训练与没有治疗进行比较。

（2）膀胱训练与抗胆碱能药物进行比较。

（3）膀胱训练与抗肾上腺能激动药物进行比较。

（4）膀胱训练与其他药物进行比较。

（5）膀胱训练与行为／生理／心理干预进行比较。

（6）膀胱训练加药物干预与仅用药物干预进行比较。

（7）膀胱训练加非药物干预与非药物干预进行比较。

结局描述是叙述性总结的描述，包括所有预先说明的结果、副反应事件和其他重要的结果。

整个研究过程，数据的提取和结局测量按标准化进行，以便进行比较。结局终点以双向格式（例如改善对没有改善）表达，然后计算相对危险度（RR）和优势比（OR），OR值使数据合并以建立统计意义的整体效果。OR和RR可以不同，但结果是相同的（Egger和Davey Smith，2005）。治疗组和对照组的均差是有用的。数据通过使用森林图展示出来，以便数据资料呈现在中线的两边直接说明正效应或负效应。使我们很快看出与对照组比较，治疗和干预的效果（Egger和Davey Smith，2005）。

6.Mate分析　分析是研究数据分析的最后一步，通过合并或收集所有个体研究的每个结局的所有数据以估计整体效应。通过Mate分析对个体研究结果进行统计同质性测试来看是否反应单个研究的隐藏效应。在膀胱训练评价里，结果数据能够计算RR值，但进行Mate分析的数据往往不充分。

（四）系统评价的结果

系统评价的利益结果是预先确定的并形成了方案的一部分，对于膀胱训练的5个主要的结果预先具体说明：①入选病人对于尿失禁治疗的感知；②入选病人对于尿失禁改善的感知；③尿失禁的次数；④排尿的次数；⑤生活质量的测量。

结局是建立在国际尿失禁协会建议的基础上（Lose等，1998），副反应事件也是预先说明的结果，症状、治愈或改善的感知由病人所报道或以可视的模拟量表为标志，症状的量化一般来源于自我完成的日记，持续7天的日记较理想。健康状态的测量与生活质量的测量有关，包括尿失禁指标评分的严重性（轻、中和重）（Sandvik等，1993）；尿失禁的影响，如尿失禁影响量表（IIQ）；泌尿道不良应激事件（UDI）（Ssumaker等，1994）；心理学的测量，如冠清晰体验指数（the crown crisp experiential index）（1979）（Crownhe和Crisp，1979）；一般精神状态，如短表（the short form，SF36）（Ware，1993）。能够证明所报道的副反应事件还有健康经济问题，比如干预的成本或资源利用。还获得了初期治疗和由两个评价者独立进行数据提取并协商达成一致的随访数据。

（五）评价结论和建议

1.撰写系统评价　有了研究论文，系统评价采用惯例的标题和副标题对引言、背景、方法、结果、讨论和结论进行撰写，采用一致的格式出版在Cochrane图书馆的所有系统评价。讨论评价的结果，评价者的结论对实践和进一步的研究提供了指导意义。在膀胱训练评价对实践的意义里，关于判断短期效应和长期效应，证据是结论性的。然而评价研究的结果，尽管可靠性的数据太少，但对膀胱训练具有一定的指导意义（Wallance等，2004）。数据太少而不能在膀胱训练、药物治疗或其他保守治疗及其他治疗联合膀胱训练是否有益做出选择。试验太小而且质量具有可变性。

对于未来研究设计的建议与更长、更充分报道的长期跟踪随访以便尿失禁膀胱训练的益处能够被确定的试验研究有关。有些试验包括了具有膀胱过度活动症状而没有尿失禁的病人，但能够保证仅进行膀胱训练或联合其他治疗，尤其是联合药物治疗的益处（Wallance等，2004）。

在撰写的评价里，要感谢那些介入或提供帮助的个人和组织。最后，在综述的开始，要写一个包括摘要和评论的概况，通常是一个来自于外行人或公众成员的评论，以便于尽可能广泛的交流。

2.系统评价的传播　代表Cochrane图书馆所实施的系统评价通过Cochrane图书馆以电子形式进行传播。系统评价也在学术杂志里以报告和论文的形式进行发表。Cochrane图书馆需要对系统评价进行定期更新。自膀胱训练第一次出版，已经更新两次。更新现存的评价有助于知识和以实践为基础的证据的发展。

3.结论　实施随机对照实验系统评价的方法已经很好地确立并继续得到发展。在这一节描述了实施系统评价的重要步骤和所考虑的问题。系统评价能够提供以实践为基础的证据并对未来的研究提供建议。随机对照实验的系统评价和mate分析能够提供研究效果和因果关系强有力的证据。而系统评价所需要的技术也用来评价那些解决问题和实施干预的研究证据。

（任　伟）

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