康复的现代概念

一、疾病与创伤的基本概念

（一）疾病的概念

医学认为患病是对生物学健康标准和完好状态感受的偏离，这种观点包含着在机体内存在可以被客观验证的病因机制。对疾病的诊断，实际上是将可观察到的症状与人体生理学功能对应后所产生的结论。仅从概念上讲，当某人的症状、主诉或物理检查和（或）实验室检查提示异常时，就可以认定他（她）是患者。确认疾病的传统标准：①患者在主观上有患病的感觉体验；②医生发现了患者躯体的功能异常；③患者症状与某种已经被认识到的疾病的临床表现相符。

按照新医学模式和ICF的观点，疾病是不健康行为达到某种程度时出现的符合临床特征的问题。在健康和疾病概念界定上，1997年进行的医学目的（goals of medicine，GOM）研究计划所得出的结论认为，所谓健康是指没有显著的疾病，能让人去寻找其基本目标，并执行寻常的社会活动和工作职责。疾病（disease）是指身体上或精神上的不正常，疾患（illness）是人主观感觉部分身体或精神不安康或受损害，以致生命中正常功能受到损害等。

（二）创伤的概念

创伤是由外力直接作用于机体所致的器官组织损伤，创伤在引起机体器官组织结构损伤的同时也造成该器官组织功能损伤，机体在创伤时或治疗过程中或治疗后可以造成该个体的精神、心理功能损伤。因此，按照新医学模式观点和ICF分类，创伤所涉及的问题与损伤一样，包括生理功能、心理功能和社会功能的改变，其结局也可以是永久的、渐进的、退行性或稳定的、间断性或连续性的。

二、疾病与创伤的原因

（一）个体因素

1．机体结构和功能的健康状态　人的器官系统的结构和功能的良好状态，为充分地发挥人的能力具有特别重要的意义。当良好状态由于各种原因而不复存在时人就会患病。损害机体结构和功能的健康状态的因素包括生长发育与遗传因素、病原微生物感染、营养异常、肿瘤、慢性病和老年病、外伤、药物中毒等，包括亚健康状态、特殊健康问题、环境污染、行为异常、精神心理异常等因素。

创伤是由外力直接作用于机体所致的器官组织损伤，是严重威胁人类健康与生命的重要公共卫生问题，创伤的原因主要有生活伤、工作伤、交通伤、自杀、意外坠落伤、他杀、烧伤、自杀和他杀等，创伤是造成个体器官组织结构和功能损伤的主要因素，也是残疾的主要原因。在创伤导致身体结构和功能损伤的同时，也会造成精神心理损伤。

2．人体组织器官老化与衰老　老化与衰老是有密切联系的两个不尽相同的概念。生长、发育、衰老、死亡是所有生物包括人类在内的生命过程的自然规律，凡是具有生命的生物都会老化，但并非所有的老化现象都构成对生命与健康的威胁。在人类生命周期中有一个随着时间推移而表现出机体各器官功能不断退化直到死亡的过程，人们把这个过程称之为衰老，衰老是从性成熟后才开始或加速的一种持续的和不可逆的发展过程。随着衰老过程的进行，机体越来越容易丧失功能，并产生危及身心素质的变化，有的甚至衍化成为疾病。某些疾病的发生与老化和衰老有关，特别是老年病和慢性病。

3．危害健康行为　危害健康行为会损害健康而引起疾病。有的行为是偏离了正常生理需要的，如不健康的饮食行为、性乱、性变态行为等；有的行为不是正常生理需要必需的，如吸烟、饮酒、吸毒、高危体育活动、赌博行为等；有的行为是对健康的忽视，如不讲究日常生活卫生、不卫生的性行为、缺乏运动、拒绝采取安全措施、拒绝参与需要的健康检查等；有的行为甚至是对健康和生命的直接损害，如蓄意自伤和自杀行为；有的人为了自己的健康而采用了不正确的保健行为，如迷信行为、滥用保健品和治疗药物；也包括A型行为和C型行为。这些危害健康的行为都会对自己和别人的健康产生直接或间接的危害；这些行为对健康的危害需要有一定的作用强度和持续时间（自伤与自杀行为例外）；这些行为都是后天获得的，是“自我创造”的而非他人所迫。如吸烟容易导致缺血性心脏病、心绞痛和呼吸困难。经常饮酒过量可以造成肝损伤、酒精性脑病，可引起精神病。心肌梗死只有在突然情绪激动和长期精神紧张后突然松弛下来才会发生。

（二）人类生存环境平衡失调

自然环境是人类赖以生存的物质基础。自然环境是人类赖以生存的物质基础，一旦这种良性循环遭到破坏，人类的生存就会出现危险。城市化是人类社会进步的表现，但随城市化带来的城市及其周边的人口集中，由水泥构成、居住房屋和工厂林立以及交通、生产及生活活动等，致使城市成为“热岛”效应、酸雨、光化学雾、工业废水、大气污染、垃圾堆积等问题的集中地，影响着人们的身体健康，成为人类疾病的主要发源地和集中地。前面提到的所有的人类生存的自然环境和个体生活的周边环境的破坏都可以导致疾病的发生，也是城市居民慢性病发病率较高的原因。

（三）社会因素

人是生物存在和社会存在的统一体，社会制度和经济因素不但对人类生存条件起决定性作用，而且还能通过人口控制以及法律法规、科学、教育、交通、家庭、卫生服务、生活方式和行为、风俗习惯、心理因素等影响人类健康。影响疾病发生的这些因素，在发达国家的作用力相对较弱，而发展中国家和欠发达国家则较强。在医学模式发展过程中，特别是新医学模式确立以后，人们越来越清楚地认识到，虽然疾病本身是生物学现象，但又与人的社会地位、社会关系和社会活动有密切的关系。遗传因素、生活方式与行为、健康投资、贫困、营养、人际关系与心理健康、婚姻与家庭等，既是社会问题也是个体问题，同样会影响机体健康，成为个体生病的因素。人的行为障碍或不正常，导致不能与社会人群和睦相处，不能够适应环境和社会，更不能够促进社会发展和为社会带来财富。

三、疾病与创伤评价方式

（一）疾病评价

疾病与不健康状态的评价内容包括身体状态、心理状态、社会功能状态、一般性感觉等4个维度。

1．身体状态　疾病是不健康行为达到某种程度时出现的符合临床特征的问题。因此，当一个人的身体处于疾病状态时，往往会出现符合临床特征的疾病症状和（或）体征，容易被医务工作者或者亲属或者同事发现，需要请求医师给予诊断性评价。但对于不健康状态，并非医师可以去诊断或评价，而往往需要通过体能和活动能力的评价来确定。

身体状态反映个人的体能和活动能力，是生命质量最基本的组成部分，也是人们生活的基本条件，主要包括活动受限、角色功能受限、体力适度性。身体状态评估时可以选用睡眠、进食、性功能、躯体活动、走动、移动性、大小便控制、自我照顾、操持家务、胜任工作、体育锻炼、娱乐等指标。

（1）身体活动受限：身体活动受限主要指日常生活活动能力，如不能屈体、弯腰、伸腿、行走，卧床、室内活动受限，不能利用交通工具，不能自行梳洗、穿衣和进食等。

（2）体力适度性：体力适度性主要指个人在日常生活活动和工作中所表现出的疲劳感、乏力感和虚弱感等。

（3）个体角色与功能受限：个体角色与功能受限包括参与的社会角色活动的种类和数量受限、角色紧张、角色冲突等。例如，一个45岁的中年男性，在脑出血后，因住院接受治疗，暂时无法扮演父亲与丈夫的角色，照顾妻小。这就是角色功能受限。

2．心理状态　心理健康是指各类心理活动正常、关系协调、内容与现实一致和人格处在相对稳定的状态。健康心理是一种心理状态，在某一时段内，展现着自身的正常功能，涵盖着一切有利于个体生存发展和稳定生活质量的心理活动，是一种处于动态平衡的心理过程。若心理活动变得相对失衡，且对个体生存发展和稳定生活质量起着负面作用，便称为“不健康心理”状态，它涵盖一切偏离常模而丧失常规功能的心理活动，是一种处于动态失衡的心理活动。表现为抑郁、焦虑、紧张等情绪。

心理特点与心理年龄相符合：①个体的实际年龄必须与心理年龄、生理年龄相符；②个体的不同心理发育期应表现出与该时期身份、角色相符合的心理特征。因此，在人的一生当中所经历的8个心理时期，即胎儿期、乳儿期、幼儿期、学龄期、青少年期、青年期、中年期、老年期。每个心理年龄期都有不同的心理特点。

当人体患病后，又会表现不同的心理特点，这时就应该根据患者的具体情况使用相关的量表进行评估。例如，癌症患者的心理评定着重采用：①情绪测验采用汉密尔顿抑郁量表与汉密尔顿焦虑量表；②人格测验采用艾森克人格问卷。

3．社会功能状态　社会功能状态指朋友交往、亲属、邻居、同事等内容，包括与他人的实际交往密度和强度。社会生活状态评估可以选用集体活动、与他人的交往、家庭关系、配偶关系、社会支持、闲暇活动、同事关系、上下级关系、就业情况、升迁机会、经济状况等指标。

4．一般性感觉　一般性感觉指个人对其健康状态、生活状况作出的自我评判。一般性感觉评估可以选用对疾病的态度、对健康的判断、对生活的满意、进取心、对前途的认识、对生活环境的评判、幸福感、信仰等指标。

（二）创伤的评价

1．临床医学评定　创伤可以参照ICF提供的损伤评定方法进行评价，身体结构的损伤通过临床医学诊断标进行评定。在临床医学，对于外伤的评价，外科学中已经详细列出了临床物理学检查、特殊仪器检查及其标准，并据此列出临床诊断，但这种评价的基础仍然限制在ICD疾病分类标准内。

2．康复医学评定　采用康复评定的方法确定损伤所致的功能受限及能力受限，以明确康复目标、制定康复计划，为实施康复提供依据，定期的和每日的评定则在实施康复过程中进行。康复医学的评价方法比临床医学的评价方法进了一步，即将ICD疾病分类标准与ICF功能评定标准结合起来进行，这对患者回归社会更加有利。

3．由外伤造成精神心理创伤的评定　包括躯体创伤引起的精神心理创伤和躯体创伤引起躯体伤害进而引起的精神心理障碍，按精神病学分类，可以分为创伤后应激障碍和急性应激障碍。急性应激障碍发生在遭遇创伤性事件后的4周内，并且在4周内消除。如果症状持续1个月以上并符合创伤后应激障碍的标准，诊断应改为创伤后应激障碍。

四、新医学模式和ICF对疾病临床治疗的影响

（一）一专多能医生的出现及医病方式的进步

在过去的临床医学中，疾病可能在内科、外科、妇产科及眼耳鼻喉科等科室治疗或处理。而创伤急救和治疗主要由外科医务工作者完成，在这个过程中外科医师的医疗技术水平和医疗设备器材是救治效果好坏的关键因素。在不危及患者生命或为抢救患者生命，与创伤治疗的相关临床医师采用现代医疗技术和设备器材，尽最大努力医治机体组织器官的创伤，恢复其结构和功能，尽力减少合并症和后遗症。内科医师主要处理因外伤所导致的内相性问题，因此，救治创伤是内外科医务工作者共同的责任。

随着社会进步、科技发展及医疗技术与设备的更新，原来的内科医师学习并应用先进的医治技术，与先进的设备结合，治疗处理原先只能由外科医师才能完成的手术，而外科医师则应用这类的先进技术与设备来治疗和处理原来内科医师采用内科性治疗的疾病、创伤及相关问题，这种内外科的交叉致使内外科学及内外科医师之间的关系更加密切，甚至有时难以区分所处理疾病是内科性的或是外科性的，也难以判断应该由内科医师处理或由外科医师处理。这种现象的出现加速了学科内及学科间的知识和技术交叉，这种交叉对大学科的融合无疑是有利的，也符合新医学模式的整体的人的观念的要求，可以尽可能好地改善和消除将人“大卸八块”来医病的问题，减少同一患者在同一时间段在同一医院的不同科室转来转去医病的问题，逐步回到整体人的医病方式。但是，这样的医病方式仍然是沿用“生物医学模式”，采用的仍然是病理生理学观点和ICD疾病分类方法，仍然是“医病”而非“医人”，过细的医师执业资格的定位也还停留在生物医学模式上。

（二）整体医疗是新医学模式的体现

前面提到，在生物医学模式里，人们的健康问题和疾病被分割开来由临床医学的不同科室来治疗与处理。医务工作者的主要任务和工作是分别处理自己所“管辖”的那一部分疾病问题，很少考虑患者的其他问题，其中的一个客观原因是包括医院和医务工作者在内的所有人都没有能力采取措施恢复他们的生活、工作和社会参与能力，因而“医病不医人”的惯性思维成为一种医学法则，认为患者的生活、工作和社会参与能力的恢复或安排是包括政府相关职能部门在内的社会、工作单位和家庭的责任。

随着社会进步、科技发展，新的生物－心理－社会医学模式逐渐被人们接受，“疾病分类、疾病诊断、治疗患者”的物种医学观点和“与疾病预防有关的”社会空间医学结合，强化了“医学就是一种社会科学”的概念。医生的责任不只是“医治疾病”，而更应该关注“患病人士的社会回归问题”，应该视你的工作对象为一个整体，从这个人的整体功能来考虑如何解决患者的疾病治疗与康复问题。

在另一方面，社会进步和人们生活水平的提高，人们对医生的要求提高，要求最大程度地恢复他们的功能和能力，患者向医生提出的要求不是早前的“医好我的病”，而是要求让影响我的生活或工作的问题得到恢复或改善，比如，“让我的手能抓住某种物体而改善我的自己照顾自己的能力”“让我能够走路”或者“让我能回到原来的工作岗位上去”，甚至会提出“让我的生活质量提高”。在这些因素的共同作用下，“以人为本”的社会观念和医疗观念结合，能为社会和人们的健康提供更多、更好的医疗卫生服务。

所有这些，促使医务工作者、医疗机构、政府相关职能部门及社会更多地考虑人们的治病需求和健康需求，将两种需求结合起来，建立“以人为本”的健康保障措施和治病原则，这就是新医学模式。

（三）疾病与创伤治疗康复方式的变化

亨利·梭罗指出：“大自然无时无刻地都在竭尽全力地使我们安康幸福。只要对健康有基本注意，我们就不会生病。”当我们对环境、环保和人类身体的理解发展时，新的健康概念和治疗方法的解释和应用就得到发展，包括医学模式的改变。

1．恢复人类生存的良好生态环境　人类生存环境平衡失调是影响人们的生活，危害人们的健康，导致不健康状态与疾病的发生原因。因此，恢复森林植被，恢复人们生活的良好自然环境，是消除疾病和不健康状态的最好的、最基本的方法。生态系统的良性循环对人类健康的意义越来越受到政府、相关职能部门和民众重视，世界各国和我们国家已经吸取了过去的教训，在保护自然生态环境方面做了大量工作，防治重大自然灾害的再次发生，为子孙后代造福。

2．健康生活方式的恢复　健康生活方式是人们在自己的生活机会中找到的健康行为。一个人的生活机会由身体健康状态、社会经济地位、年龄、性别、种族、民族及其他影响选择生活方式的因素决定。根据这些因素所选择的各种行为将对人们的躯体和心理健康产生正向或负向影响，而生活方式就是由各种健康行为组成的。

为了减少自己患病的机会，每个人都应该通过调整饮食、呼吸、锻炼等方法，提高有健康问题人士的生活能力、生命能力和健康水平。克服不良习惯，如饮食过度、吸烟、吸毒、过多的饮酒、咖啡、生活节律不规则、运动不足、焦虑等。养成正常的生活习惯，如适当节食、不要偏食、适当的阳光和空气浴、保持经常性的体育运动、确立正确的心理状态、注意劳逸结合等。这些方法可以提高机体的免疫功能，恢复身体的健康。在这些方面，医师应承担起教师的责任。

当自己的健康生活方式出现问题时，应寻求医学专业人员进行身体检查及预防保健活动。内容包含根据个体的认识程度所采取的各种行为的选择和实践过程，如刷牙、系汽车安全带，去保健温泉浴放松；选择膳食；采取什么样的锻炼和娱乐形式；怎样保持个人卫生；如何对付紧张、吸烟、酗酒和药物滥用问题以及是否进行身体检查等。

3．疾病治疗方式正在发生改变　医生在诊疗患病过程中有2个职能，一是对疾病作出诊断，二是应用治疗手段纠正异常，尽可能使患者返回正常状态。医生对疾病也是从医学的角度出发，从预防、诊断、治疗、预后作出判断。医生对疾病评估的水平，取决于现有医学知识背景和医生本人的经验。医务工作者根据评估的结果，一方面要制定医疗规则来确定生物学偏离，另一方面要发挥权威优势强化这些规则，治疗被认定患有疾病的人。

由于医生有责任“尽一切可能”治疗患者，因此患者可能以一种特殊的感情色彩看待医生的工作，希望或相信医生具备一种“天赋”或天生的治疗技巧。

医院制定的规章制度通常有利于医院医务人员更有效、更容易地完成治疗大量患者的工作。因此，患者被分成若干种类，如妇产科、神经科、矫形科、泌尿科、儿科、精神科等，这些分类反映了医务人员对患者疾病的分类。然后按照医务人员认可的标准化程序治疗和管理患者。

按照现代医学模式的要求，医院内的所有工作者，特别是医师、护士，也包括医疗行政管理人员，都应该而且明白他们的工作对象，已经不是疾病而是人，而且是社会人，应该而且明白他们的任务不只是恢复机体结构的完整性，而且更应该恢复他们的生理功能、活动和参与功能，恢复他们的包括学习、工作、生活和进入社会的能力而成为社会健康的成员。正因为如此，提出“以人为本”的工作原则，加入大量现代科技的元素，为患者提供优质、高效的能够最大限度地消除或减轻患者病痛而且能减少身体结构和功能损害的治疗手段和技术，虽然成本较高，但从患者、医护员工、医院和社会各个层面上都是可以接受的、受到欢迎的。

对于创伤的康复，在患者急救、医疗过程的各个时期，康复医学的早期介入可以明显地提高急救和医疗效果。康复医学工作者参与从急救到患者的创伤完全恢复的全过程中，其任务是协助解除患者急救和治疗过程中的疼痛和苦恼、防治并发症和后遗症，并为恢复患者的功能、能力和回归社会提供帮助。康复医学工作者还应该承担创伤精神心理问题或障碍的康复任务。精神心理损伤的康复通过精神心理学的干预措施来实现。对事故危险性的认知、对预防措施的认识和态度以及对包括急救、医疗与康复等的满意程度对精神心理损伤的发生具有影响，同样对精神心理损伤的康复产生影响。

（四）疾病与创伤结局及思考

对于存在功能受限的个体，由于个体因素的不同或者外在影响因素的变化，功能受限可以消除而恢复到健康状态，功能受限可以得到改善而不能回复到健康状态，功能受限可以继续加重而留下残疾，也可能因为功能受限导致生命的丧失。按照通常的理解和传统习惯，功能受限被称为残疾，残疾可能是暂时的也可能为永久性的。在临床医学中，疾病的结局是指疾病后遗留或与病伴存的功能障碍，其内容包括完全康复、不完全康复和死亡。完全康复即无症状或无功能受限；不完全康复包括有症状但能完全独立、部分独立（独立部分大于50%）、部分不能独立（独立部分小于50%）和完全不能独立。

从某种意义上讲，影响健康的所有因素都会对疾病与创伤的发生、发展和严重程度产生影响。这些因素包括伤病残者的生活环境、行为与生活方式、医疗卫生服务与健康投资、社会经济、社会阶层、营养状况、人际关系与心理健康、婚姻与家庭、科技进步、文化教育与风俗习惯、宗教等。影响疾病与创伤的发生、发展和严重程度的因素中，疾病的严重程度是决定疾病与创伤结局的主要因素；医疗技术水平差异主要影响预防及早期治疗；传统观念影响源于医学知识不普及、旧意识；心理因素包含不正确认识、固执己见、心理不平衡等；经济不发达或不足、文化水平低、卫生保健体系不健全或不正常运转；科学、工业发展程度及其为治疗疾病与创伤的利用程度；预防措施主要指疫苗接种、安全防护、医疗及疾病与创伤知识普及。

对个体而言，患病往往是暂时性的，但疾病与创伤的结局可以是永久性的，可以是渐进性的、退行性、稳定性的、间断性或连续性的问题，因此疾病与创伤的结局在某些情况或者条件下具有可恢复性。可恢复性取决于疾病与创伤的种类、严重程度及代偿能力以及科技发展水平和医疗技术水平。可恢复性的判断应由医务人员确定，特别是专科问题。

另一方面，相同或相似的病伤残患者的结局可能是不一样的。在一些慢性病患者，尽管器官和组织已发生了不可逆转的损害，但常常见到这个患病的人却感觉自己完全正常的现象。慢性病给人带来的是不可治愈的损害，患者可能需要永久地改变其生活方式并调整其与社会的关系。因此，医务人员必须知道慢性患者如何控制自己的症状，如何适应自己生理状况改变而进行自我调整以及如何尝试尽可能像正常人那样生活。

五、疾病与创伤预防问题

预防疾病的发生、发展和不良结局也就减少或避免了残疾的发生，因此疾病预防与残疾预防原则应该是相同的，预防残疾的原则和方法也适用于疾病的预防。

（一）社区卫生服务体系的利用

社区是指进行一定的社会活动，具有某种互动关系和共同文化维系力的人类生活群体及其活动区域。社区卫生服务以满足群众需求，保护和促进人民健康为出发点，基本内容包括健康教育和健康促进、社区预防、社区保健、常见病和慢性病治疗、社区康复、计划生育技术指导，具体内容将在社区康复中讨论。社区卫生服务的目的如下。

1．提高人群健康水平、延长寿命、改善生命质量　通过对不同人群采取促进健康、预防疾病、系统保健与健康管理、疾病的早期发现、诊断治疗和康复、优生优育等措施提高人口素质和人群健康水平、延长寿命、改善生活质量。

2．创建健康社区　通过健康促进，使个人、家庭具备良好的生活方式和行为，在社区创建良好的自然环境、社会心理环境和精神文明环境，紧密结合社区服务和社区建设，创建具有健康人群和健康环境的社区。

3．提供健康保障　保证区域卫生规划的实施，合理使用卫生资源，满足人民群众的基本卫生服务需求，为医疗卫生体制改革和城镇职工基本医疗保险制度改革奠定基础。

4．残疾人群的健康保障　残疾人的社区康复（CBR）与专业康复（IBR）、家庭康复（FBR）、社会康复结合，能够提高残疾人的康复水平。

（二）创伤预防策略和措施

1．对社区居民，工厂职工，学校师生开展伤害预防教育，提高全民对伤害危害的认识和预防伤害重要性的认识，预防伤害和加强自我保护。

2．有针对性地对伤害的高危险人群开展伤害预防教育与培训，如驾驶员的安全培训、酒精教育，学校学生进行防火、交通安全、防电和防溺水的专题教育。

3．把伤害预防纳入企业政策，由雇员与雇主共同讨论建立一个安全的工作环境，通过岗位培训和职业教育加强工人的伤害预防能力，通过投资改善不合理的生产环境，明确雇主和雇员在职业伤害预防中的责任和共同参与伤害预防活动等，使工作场所的伤害得到了有效地控制。

4．通过说服教育及普及安全知识来影响人们的行为。

5．对在公共设施、交通工具、药品器材、生产生活物品等的设计制造过程中应考虑到是否对环境或个体造成伤害。

6．用经济鼓励手段或罚款处罚对伤害应承担责任的部门或人的行为，包括提供不合格产品的公司和个人。

7．用法律及法规措施来影响人们的行为。

（高　莉）