（一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义，应认真逐步填写。
（二）主诉
为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征及其持续的时间，也就是本次就诊最主要的原因。主诉应用一二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，记述要简明，尽可能用病人的言词，而不是医师对病人的诊断用语。
（三）现病史
是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程，即发生、发展及演变。
1．起病情况与患病的时间 起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因。
2．主要症状的特点
（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。
（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系。
（3）症状与所发生部位的生理功能关系。
（4）病情的发展与演变，起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。
3．病因与诱因 与本次发病有关的病因和诱因。
4．伴随症状 是鉴别诊断的依据，应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。
5．诊治经过 此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药，其剂量、疗效如何，重点扼要地加以记录。
6．一般情况 在现病史的最后应记述病人患病后的精神、体力状态，食欲的改变，睡眠与大小便的情况等，对全面估量病人的预后以及采取什么辅助治疗措施是十分有用的。
（四）既往史
包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。
（五）系统回顾
按身体的各系统进行详细地询问可能发生的疾病，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如为现病史以外的本系统疾病也应记述。
（六）个人史
1．社会经历 包括出生地、居住地区、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
2．职业及工作条件 包括工种、劳动环境对工业毒物接触的情况等。
3．习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律及烟酒嗜好等。
4．冶游史、吸毒史 是否患过性病，有无吸毒史等。
（七）婚姻史
记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，性生活情况等。
（八）月经史
生育史、月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：
妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。
（九）家族史
询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。
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