临床上患者如何参与到治疗中

目前现有和正在研究的溶栓剂都是纤溶酶原激活药。它们直接或间接地通过酶促反应接触纤溶酶的活性中心。表7－2列出了静脉使用溶栓剂的某些比较特点。

表7－2　溶栓剂的特点

GUSTO－Ⅰ和GUSTO－Ⅲ的数据提示，加速给予阿替普酶和瑞替普酶（负荷剂量加倍）合用静脉肝素，是获得早期冠状动脉再灌注的有效方法，可能优于链激酶。但这两种方法都较昂贵，并且颅内出血危险轻度增加。因此对出现胸痛或其他症状后就诊较早的患者，缺血面积较大（如前壁）和颅内出血危险低的患者，从效价比考虑，阿替普酶或者瑞替普酶更合适。ASSENT－2研究在16　949例患者中，比较经体重校正的TNK－tPA（替奈普酶）和阿替普酶，多因素校正30d死亡率实际上相当（即替奈普酶6．18%：阿替普酶6．15%），达到了预先设定的等效标准。颅内出血的发生率也相似（替奈普酶0．93%；阿替普酶0．94%），但应用替奈普酶的患者，较少发生全身性轻至中度出血并发症（26．3% vs　28．95%，P＝0．0003），较少需要输血（4．25%vs　5．49%，P＝0．0002）。

目前正在进行多项研究比较溶栓与不同辅助治疗合用的效果。两项研究分别评估地西卢定（desirudin）与阿替普酶和链激酶合用的效果，结果没有显示死亡率降低，治疗到严重出血的窗口明显很窄。

GUSTO－Ⅰ试验之后，提出了一系列选择溶栓方案的建议。其他需要考虑的还包括避免再次应用链激酶，因为出现中和抗体滴度发病率较高。另外，Simoons和Arnold建议，对高危（大约10%患者）选择直接PCI，对中至高危患者（40%）选择阿替普酶，对低危至中度危险的患者（40%）选择链激酶，对低危患者（10%）不予溶栓。所有这些建议都需要前瞻性研究验证，目前没有数据可用于确定常规临床实践的最佳治疗模式。

溶栓的目前应用状况 因为很多患者对溶栓药有禁忌证或存在其他排除标准，很难确定有多少比例ST段抬高患者应当接受溶栓而实际上没有接受这种治疗。然而，确定最佳治疗的关键是入院时拟诊STEMI，还是入院后12～24h确定诊断，或者是出院前更晚时候才确定STEMI。溶栓率可能会有所增加，但禁忌证限制了它的大幅度提高。