所在之地决定所见之物

马丁·贝茨（Martin Bettes）医生：你儿子的这个毛病从什么时候开始的？

卡罗·康纳利（Carol Connelly）：从他六个月大的时候就开始了。

马丁·贝茨医生：那他以前验过血吗？

卡罗·康纳利：验过。

马丁·贝茨医生：在病情复发时验过还是在身体好的时候验的？

卡罗·康纳利：在病情复发时验过。

马丁·贝茨医生：做过皮肤过敏测试吗？

卡罗·康纳利：没有。

马丁·贝茨医生：没有做过皮试？就是那种用针头划在皮肤上的那种检测。

卡罗·康纳利：我问过了，没有做过。他们告诉我，我的医疗保险中不包括皮试，而且皮试也不重要，所以就没有做。需要做皮试吗？

马丁·贝茨医生：呃……

卡罗·康纳利：卫生维护组织真是该死！哦，不好意思，不应该爆粗口。

马丁·贝茨医生：没关系，事实上，他们确实很该死。

——哈罗德·雷米斯（Harold Ramis）和海伦·亨特（Helen Hunt），

《尽善尽美》（As Good As It Gets），1997年

我坐在田纳西州纳什维尔的普瑞兰大酒店的舞厅里，正和其他六千名观众一起观赏一场著名的舞台剧的全球首次公演。整个大厅里弥漫着一种令人期待的振奋气氛。这场舞台剧是由戏剧界的标志人物罗伯特·布鲁斯坦（Robert Brustein）指导的。罗伯特·布鲁斯坦是耶鲁大学戏剧学院前任主任，同时也是耶鲁戏剧团和美国戏剧团的创会理事。节目单上面没有过多地介绍演出内容，但是强大的演员阵容足以吸引人们的注意：曾在《阿玛迪厄斯》（Amadeus）里出演莫扎特的主要对手萨列里（Salieri）而获得奥斯卡奖的亚伯拉罕（F. Murray Abraham）；因出演连续剧《修道士》（Monk）而获得艾美奖的托尼·夏尔赫布（Tony Shalhoub）；曾经出演不少舞台剧比如电影《公路休息站》（Gas Food Lodging）、电视剧《三十而立》（Thirtysomething）和《兰斯》（Lace）等的布鲁克·亚当斯（Brook Adams）。

这场舞台剧并不是出现在艺术文化节上，也不是百老汇的一场演出，而是出现在第二十届全国医疗保健协会（IHI）全国讨论大会上。这个协会是我所见过最专业的机构。梅耶诊所的院长和执行总裁，眼科医师罗伯特·沃勒（Robert Waller）把这场峰会形容成“医疗保健史上最应该大力提倡、最精彩的盛会”。

在过去二十年里，医疗保健协会在全国范围内修改了医疗改革的宗旨。它所规定的“无不必要名单”已经变成了医改的必做功课：无不必要的死亡、无不必要的疼痛、无不必要的救助、无不必要的等待、无不必要的浪费、无不必要的遗漏。在这么多的建议中，医疗保健协会对医院进行教育、动员，希望能够提高医院的安全性和可靠性。除此之外，医疗保健协会已经发起了两场全国性的活动，旨在消除由于医疗失误和医疗不规范造成的死亡和伤害。在医疗保健这个领域，到处充斥着虚假数据（医院出具的报告中有15000多个数据与监管机构发布的数据不同），医疗保健协会希望在几个重要方面有重大的进步（比如，可避免的死亡）。

几年前，艾图·葛文德（Atul Gawande）不仅是一个外科医生，而且是一名畅销书作者。在他的一篇文章中，提到作为医疗保健协会的创始人、主席以及执行总裁的纳德·柏威克（Donald Berwick），已经被提名为医疗保健行业中的最具影响力的人物。在纳什维尔举行的医疗保健协会峰会上，罗伯特·沃勒吹捧柏威克是业内的独行侠，称赞他为超人，甚至为至高无上的法老。与其他参与者不同，葛文德说：“柏威克之所以很重要，并不是因为他现在所处的位置，而是由于他的思考方式。”在医疗保健改革立法通过之后，奥巴马总统任命医疗保健协会的执行总裁来管理医疗保险和医疗补助中心。由于柏威克颇具价值的观点以及掌管强大的政府机构，他成为了独一无二最有影响力的人物，他致力于改革整个医疗保健系统，这是他努力多年一直在推行的事业。

值得一提的是，柏威克的理念大部分都不是来自于医疗保健和医院管理领域。柏威克及其同事注意到了变革的必要性，而这些是其他医疗保健专家们忽视的，因为他们从来不会关注他们考察的领域：毫不放松地抓质量、呼吁全民进行政治和社会运动、组织的运用技巧和策略等。

柏威克作为一个曾就读于哈佛大学的儿科医生，他一直致力于医疗改革，而且带着一种极力克服医学困难和崇尚优点的心态推动着变革。他告诉我：“我深深地了解药品对人类的伤害程度，不仅浪费金钱，而且对病人的身体造成极大的伤害。虽然我明白问题出在哪里，但是却十分苦恼，不知道该如何解决这些问题。”

这也就是为什么在医疗保健协会初期，柏威克及其同事成为了爱德华兹·戴明（W. Edwards Deming）、约瑟夫·朱兰（Joseph Juran）以及其他著名质量管理专家的学生，这些医学大师的远大抱负推动了许多企业重新审视他们的运营，重新组织他们的管理工作。而追随者们学习到的技术方法逐渐演变为商业世界最常规的方法，但是当应用于医疗保健行业时，却带来了巨大的冲击，甚至医院内部都感觉难以实现。柏威克说起第一次见到戴明和朱兰时的情景：“我当时脑中非常混乱。戴明有自己的一套理论，告诉大家如何处理复杂的事情；朱兰是一位象棋大师，是个不折不扣的方法论者，他的笔记有五千多页，非常详细地阐述了如何摆脱逆境。他们的理论为我们的工作提供了理论基础。”

莫林·贝瑟格纳诺（Maureen Bisognano）是医疗保健协会的运营部门主管（后来在柏威克加入奥巴马管理团队时，成为医疗保健协会主席及执行总裁）。她在加入该协会成为一位全职的改革倡导者之前，是一家医院的主管。作为一个医院执行总裁，她参与了医疗保健协会在1987年发起的项目，该项目呼吁像她这样的主管应该与其他领域里采用戴明和朱兰管理原则的管理人员进行合作，通过沟通交流学习戴明和朱兰的管理方法，从而应用在自己的公司管理中。贝瑟格纳诺与佛罗里达电力照明公司主管被分到一组，这家公司在20世纪90年代以推行质量改革活动而闻名。贝瑟格纳诺告诉一位研究医疗保健协会案例的斯坦福学者说：“我飞到迈阿密，但是我根本不知道怎么用这个方法解决质量问题。但在最后一天时，我说：‘没有电力专家，我根本不知道怎么解决这个问题。’后来，我采用了一个与众不同的方式解决了这个问题。我以前从来没有实现这么大的成就。”

于是，便有了现在的医疗保健协会，而且它自成立以来就致力于对医院所有的管理人员，在颠覆性理念和可行性实践方面推行全面的质量改革。数以千计的医生、护士和管理者都投入到医疗保健协会开办的课程学习中去，当然这个过程中既有热烈的拥护，也有自始至终的反抗情绪。贝瑟格纳诺微笑着说：“我们吸引了大量拥有奇思妙想的人以及特立独行的人加入，我们让他们都行动起来，否则他们回到自己的医院，改革还是不能推进。”

医疗保健协会用了一句标语来描述它们原来的缺陷：“把一个已经进步的人放回到守旧的机构中是一种罪恶。”后来，该协会改变了他们的战略来弥补这个缺陷：医院要招收那些乐于提高自身素质的医生、护士或者技师，这样才能使整个集体不断进步。这就使原来曾经被孤立的狂热分子重新和团队密切联系在一起，从而使整个团队有很大的提高。在这样的情况下，医疗事故有所减少，医疗成本逐渐降低，使很多生命得到拯救。

这么多年，来自一个完全不同领域的专家的独到见解使医疗保健协会决心改变游戏规则。尽管医疗保健协会的情况在一点点好转，但是柏威克和贝瑟格纳诺却因为医疗保健缓慢的改善速度而感到沮丧。一份权威的研究资料显示，一项用于提高医疗质量的新规范需要花费长达十七年的时间才能成为医疗领域的标准规范。医疗保健协会的另外一个标语充分反映了这个弱点：“我们对于每件事都能做的很好，但是并不是每个领域的事情都能做好。（这句总结语是由凯撒医疗机构的露易丝·梁博士提出的，她是医疗保健协会前任理事会成员，虽然她的这句话只是在说凯撒医疗机构，但是这句话也可以用在整个医疗系统中）”换句话说，大部分解决问题的方法已经被应用于少数几家医院，或某一个医学领域，但是如何推广到整个机构，甚至整个医疗系统却面临着挑战。

医疗保健协会决定加速新规范的普及和推广。格洛里亚·斯坦内姆（Gloria Steinem）曾在2002年的医疗保健协会年度峰会上发表讲话，呼吁医疗保健行业的管理层明确要解决的问题（就好像“约会暴力”这个词语就划定了一个很难描述又极易被忽视的暴力行为）。她建议为这些问题进行统一命名，并对相应的问题提供现成的解决方法。她还敦促人们运用媒体的力量来推动改革的行程，并运用政治选举的方法来促使底层员工的参与。

在咨询过斯坦内姆（还有许多该领域有经验的专家）之后，医疗保健协会在2004年的全国峰会上发起了“10万个生命”的改革运动。这个项目的目标很明确，那就是呼吁医院采取六项原则来减少不必要的死亡，如果这些原则得以正确的贯彻执行，将会拯救上千万人的生命。活动时间表也设计得很具体：改革运动于2004年12月14日开始，于2006年6月14日上午9点结束，总共历时18个月，甚至精确到了分钟。柏威克说：“‘有些’并不是一个数字，‘很快’也不是一个时间的概念……总之，这不是一个简单的活动，这是一项改革运动，我们的目的是要改善我们的医疗水平。”

超出预料的是，有31000家医院愿意加入到这场改革运动中，这个数字占到了全美医院的75%。各个医院的管理层相互分享数据、交换想法，并严格遵循“无不必要”六项法则。乔·麦坎农（Joe McCanno）是医疗保健协会的副主席，也是这次运动的主要负责人。2005年秋天，他租了一辆大巴汽车，为成员往返于全国各个城市提供方便，从而更好地传达思想和回报战果。在面对斯坦福大学的研究人员时，柏威克回忆道：“我当时乘坐大巴穿梭于部分城市中，你会发现有些医院的场景好像政治选举一样热闹。你也要参加集会，这会激发更多人的兴趣。我们激发出许多人没有意识到的热情。”在这次的运动中，医院传递了许多有效的医疗改革信息，而且这项活动也成为广受关注的研究案例，用来证明重大变革如何才能很快地得以实现。

这就是为什么医生、护士、医院管理人员以及质量监督专家总计6000名都在这天下午来到纳什维尔。他们想要知道医疗保健协会下一步的计划，他们想要了解这些措施对整个机构和保健系统的未来会带来什么样的变化。这也就是为什么我们来这里看大家的“表演”。柏威克及其员工认为借鉴管理学方法或者运用政治手段来宣传改革是很必要的，但是他们也认真听取其他艺术界人士比如诗人、作家、导演及演员的意见，从不同领域、不同角度来更好地进行变革。有时候，最有启发意义的建议往往来自于其他你想象不到的领域。

随着观众慢慢就坐，屋里的灯光逐渐暗下来，这部名叫“希波克拉底（Hippocrates）已过时：请留言”的舞台剧开始了。罗伯特·布鲁斯坦称这场舞台剧为“病理诗集”，认为这场舞台剧是对医疗系统的一大冲击——背景来源于医疗管理方面的过失与成就。布鲁斯坦认为这个舞台剧会使观众充满不安，这也是这个演出的目的之一，所以他在开场的演讲中就点明了这一点。

他说：“我们今天下午所要展现的，是从历史的角度来看待现在的医疗保健，而不是通过你们这些具有职业素养的专家们通过显微镜观察到的，更多地是通过那些喜欢评头论足的评论家的视角来体现的。这是有一定风险的，因为绝大多数的艺术家都不喜欢看到的事实，所以你们可能也不会喜欢他们今天所表演的内容。你们今天就像是剧中的这些病患，而这部舞台剧的编剧和制作者都是你们平时提供服务的拥有诗人气质的病患发言人。他们充满了激情，有时也会任性不受拘束。考虑到艺术效果，有些剧情或许会夸大，或许某些剧情由于失真会让你感到愤愤不平。即使剧中存在一些歪曲事实的现象，但是请相信这些一流的剧作家以及专业的演员会将真实的部分呈现出来。”

舞台剧中的一个场景来自于莫里哀的“想象的病患”（Imaginary Invalid）。这场舞台剧在1673年首次上映，讲述的是一个名叫阿甘的忧郁症患者的悲剧。莫里哀在本剧第四次公演后，因为感染肺结核而不幸去世。所以，生活与艺术常常存有很大的差距。

戴尔福若斯医生（Diafoirus）向阿甘的女仆特耐特（Toinette）坦陈道：“坦白地说，我从来不认为医治那些德高望重的人很有成就感。对我们医生来说，为大众服务更使我们轻松愉快。之所以不喜欢医治那些德高望重的人，是因为他们总是要求百分百痊愈。”这期间，阿甘正在四处寻找医生医治他的慢性疾病。戴尔福若斯医生诊断阿甘所患乃是脾脏问题。阿甘很疑惑地问：“其他医生诊断说，我的忧郁是因为我的肝脏不好。”戴尔福若斯医生告诉阿甘，其实脾脏和肝脏都是一回事。这位医生还补充了一句：“所以，他才建议你多吃烤牛肉。”阿甘听后立刻反驳说：“不是，不是，是煮牛肉。”戴尔福若斯医生则回答说：“是的，烤牛肉和煮牛肉都是一回事，你的医生非常英明，你会得到最好的救治的。”

几个场景之后，情景从十七世纪的莫里哀悲剧中转换到唐·德里罗（Don Delillo）的《房间的一天》（The Day Room），这部剧于1986年第一次上演。这次场景是在一家精神病院，这里的医生和护士看起来比病人更加烦躁不安。一位名叫韦特（Wyatt）的病人抱怨说：“我不喜欢成为被关注的焦点。”菲尔普斯医生（Dr. Phelps）坚持认为：“医院总是这样对待病人，所以一个人可能不得不因为他的病而接受紫外线的照射。”沃可护士说：“疾病本身并没有什么危害，我们能够康复，但是如果某项疾病没有用专业术语表达出来，病人就会觉得被欺骗了。”“噢，肉瘤！”沃克大声喊道。“细胞瘤！”菲尔普斯医生紧跟着说。“我喜欢夜幕降临时医院走廊里死气沉沉的昏暗无光。”护士冥思着。幕布慢慢拉上，引发人们对这种扭曲的医院现象的遐想。

尽管该舞台剧都来源于《尽善尽美》（本章开头提到过的），该电影从医疗保健专家的角度来反映一些问题。当卡罗，这位因为儿子患有严重的哮喘而一直忧心忡忡的母亲发表她从厨房里带出来的独特脏话时，引起观众席上一阵爆笑。当富有同情心的医生抚平她的情绪时，她说：“实际上，我觉得那就是他们的专业代号。”剧场里再次爆发出了笑声和尖叫声。

这种感觉就好像看好莱坞电影，情绪时不时地会跟着场景跌宕起伏。贝茨医生说：“康奈利夫人，我还有许多实验要做，许多需要解决的事情要我去做，但是无论我发现了什么，我答应你，从现在开始，你的儿子都会受到良好的治疗，好吗？”卡罗眼中充满了希望，她哽咽着说：“谢谢你，医生！”给贝茨医生一个大大的拥抱。

在座的观众都长长地松了一口气，给演员们报以热烈的掌声。虽然台下的观众中有许多来自其他不同的领域，并不能帮助解决实际的医疗问题，但是他们却能提出来自不同领域的意见与建议，提出不同的见解。