阿司匹林致胃肠黏膜损伤的防治

老年人应用阿司匹林进行抗血栓治疗会导致胃肠黏膜损伤，出血糜烂性胃炎及消化性溃疡较为常见，严重者可引发上消化道出血及穿孔。因此，在阿司匹林抗血栓治疗的同时，应采取积极的预防措施，以减少危及生命的严重并发症的发生。众多研究表明，具有下列高危因素者，应常规给予抗黏膜损伤药物预防。这些因素包括：①有消化性溃疡或GI出血病史者；②高龄患者（75岁以上）；③阿司匹林与皮质类固醇或抗凝药同时服用者；④阿司匹林与其他NSAIDs类药物同时服用者；⑤使用阿司匹林剂量过大者；⑥有严重伴随病虽然并不一定增加发生NSAIDs性溃疡的危险性，但对溃疡并发症的耐受显著下降，也是高危因素之一。

临床常用的预防NSAIDs性胃肠黏膜损伤的药物包括：

1.质子泵抑制药（PPI）　PPI对 NSAIDs性溃疡的预防作用近年已得到肯定，4项随机对照临床研究显示，奥美拉唑20mg，1/d，与安慰剂比较，可减少75%～80%溃疡发生（包括胃溃疡和十二指肠溃疡）。近年还有研究显示，奥美拉唑预防NSAIDs性溃疡（胃及十二指肠溃疡）的作用优于常规剂量雷尼替丁及米索前列醇（200μg，2/d）。兰索拉唑15mg或30mg的预防作用与米索前列醇相仿。

2.H2受体拮抗药（H2－RA） 研究显示，在服阿司匹林同时口服H2受体拮抗药能有效预防十二指肠溃疡，但对胃溃疡无显著预防作用。NSAIDs引起胃溃疡较十二指肠溃疡常见，因此H2－RA不适宜作为NSAIDs性溃疡的预防性用药。但近年研究显示，倍量法莫替丁可显著减少NSAIDs诱发的胃溃疡，故应用H2－RA预防胃、十二指肠溃疡时应剂量加倍。

3.米索前列醇　对预防NSAIDs所致胃肠黏膜损伤疗效确切。研究表明，米索前列醇能预防胃、十二指肠溃疡，并减少溃疡并发症。大量随机对照研究显示，米索前列醇200μg，4/d，可有效预防NSAIDs诱发的胃溃疡及十二指肠溃疡的发生。不少研究显示，400～600μg/d米索前列醇可使溃疡发生率减少50%～75%。其主要副作用为腹泻和腹绞痛，应从小剂量开始，逐渐加量能提高患者耐受性。

4.胃黏膜保护药　应用胃黏膜保护药有利于阿司匹林所致胃黏膜损伤的修复。替普瑞酮可促进内源性PGE合成，增加胃黏液分泌及高分子糖蛋白的合成，增加胃黏膜疏水层磷脂含量，增强黏液层的疏水性，改善胃黏膜血流量，促进胃黏膜再生功能。麦滋林－S为水溶性薁，可强化胃黏膜的防御因子促进组织修复，减少胃蛋白酶原含量，抑制阿司匹林致溃疡。

合并Hp感染者应同时进行根除Hp治疗。虽然Hp与NSAIDs的相互作用迄今尚有争论，但二者作为引起溃疡的两个独立因素则是学者共识，因此，服用阿司匹林抗血栓治疗的患者应进行Hp检测，有Hp感染者予以根除Hp治疗，常用的根除Hp三联药物包括PPI、阿莫西林及甲硝唑等，四联疗法为上述三药加铋剂。应指出的是，根除Hp只能减少并不能消除NSAIDs性溃疡发生的危险性，故仍须给予常规药物预防。

如使用阿司匹林中出现溃疡，可视抗血栓治疗的迫切程度进行不同的处理。如病情可以停用阿司匹林，则应及时停药，同时按溃疡病进行正规治疗，给予常规抑酸药，如H2受体拮抗药、质子泵抑制药或米索前列醇等抗溃疡药物，并可适量加用胃黏膜保护剂如替普瑞酮、麦滋林－S等；如若病情仍需要继续服用阿司匹林等NSAIDs类药物，则会在一定程度上影响溃疡愈合，因此应加强抗溃疡治疗，使用PPI更为合适，可用常规剂量或倍量，2/d，以迅速缓解症状，促进溃疡快速愈合；也可应用H2受体拮抗药，但应适当延长疗程。溃疡治愈后，若不能停用NSAIDs，无论Hp根除与否，均必须长期以常规抑酸药维持治疗。

老年人应用阿司匹林抗血栓治疗，除合理地应用抗酸药及胃黏膜保护药进行胃肠黏膜损伤预防及治疗外，还应指导患者正确用药，杜绝空腹服药，服药时宜直立位，应与食物同时或餐后用适量水服用，以防药片黏附于胃肠壁。嘱患者戒除酒、烟等以减少诱发胃肠道反应的因素，并尽量选择对胃肠黏膜损伤小的抗凝药物。

（万　军　张子其）