应用降压药应注意的问题

1.新老降压药物的比较：现有这样一个趋势，即越来越多的医师和患者趋向于选择较新的降压药物（钙拮抗药、ACEI）代替老的制剂（利尿药、β阻滞药）。而新制药普遍价格较贵，这无形中增加了患者医疗费用，不利于大多数患者长期坚持治疗。事实上，迄今为止并无证据显示在无并发症的高血压患者中新的制剂优于老的制剂。目前尚未见关于比较新老制剂在老年高血压患者中的长期效益的报道，但包括部分老年患者参与的CAPPP试验亦很能说明问题。该试验旨在比较ACEI与传统疗法对高血压患者心血管病发病率和死亡率的影响，10 985例患者随机分为卡托普利组或传统的治疗组利尿药、β阻滞药单用或合用，随访6.1年，结果两组发生主要终点事件无显著差别，卡托普利组心血管病死亡率低于传统治疗组，致命性和非致命性心肌梗死发生率相似，致命性和非致命性卒中却要高些。虽然有理由相信卒中危险性的差异是由于设计的不平衡使卡托普利组进入试验时平均DBP高出2mmHg（0.3kPa）所致，但总的看来卡托普利在预防高血压患者心血管病发病率和死亡率方面并未显示出更大的益处。

2.仍面临许多问题和挑战　高血压治疗尽管取得了较快发展，但在治疗效果、治疗策略、治疗药物与方案，以及临床实践方面仍面临许多问题和挑战。第一，血压水平对于相关并发症来说，既是一种危险性标志，又是致危险因素，然而在临床实践中发现，单血压水平本身并不是一个敏感和特异的判断预后的指标。心脑血管病从绝对数上更多的常发生在所谓的正常血压者中，血压升高者仅占人群的一部分；更为重要的是血压升高通常不是孤立存在，常伴随一些其他危险因素（如血糖升高、血脂异常等），血压升高增强了其他危险因素的有害作用。第二，高血压患者在降压治疗后仍有较高心脑血管病发生率与病死率，降压治疗的获益率相对也较低，尤其在轻型高血压患者，需要治疗大量患者才能预防少数患者发生心脑血管病事件。降压治疗在预防冠心病事件和肾功能衰竭方面尚不理想。第三，由于认识和治疗水平的原因，目前的降压治疗对收缩压和脉压的控制相对较差，达到目标值较为困难。HOT研究中90%以上患者舒张压＜90mm Hg（12.0kPa），但平均收缩压＞140mm Hg（18.7kPa）。值得注意的是，近年来大量的调查资料显示，脉压与心脑血管病之间存在独立而极显著的相关性，尤其对冠心病事件和心力衰竭。1994年Madhavan在临床随访中发现，脉压≥63mm Hg（18.4kPa）患者心肌梗死、脑卒中发生率与病死率的相对危险性分别是脉压≤46mm Hg（16.1kPa）的2.6倍与4.3倍。