浅析影响医保基金收支平衡的因素及对策

浅析影响医保基金收支平衡的因素及对策

钟　涛　成都都江堰市医疗保险管理局

【摘　要】　随着医疗改革的深入实施，参保人数不断增多，住院医疗费用和住院人次“双增长”趋势明显，医保基金承受的压力越来越大，如何保持医保基金收支平衡是医疗改革大背景下全国各地医疗保险经办部门普遍面临的现实难题。本文结合四川省都江堰市开展医疗保险工作面临的实际情况，从制度、经济、社会、技术、道德、结构和政策七个方面分析了影响医保基金收支平衡的主要因素，而后针对这些因素从九个方面提出化解医保基金运行风险的相应对策。

【关键词】　医保基金　因素　对策

Abstract With the further implementation of health care reform，the number of insurance increased，hospitalization expenses and inpatients show“double growth”.The pressure of medical insurance fund payment is more and more heavy.How to maintain the balance of medical insurance fund is a realistic problem that the medical insurance department generally faces under the medical system reform.According with the practical situation in Dujiangyan city of Sichuan province，the paper analyzes the main influence factors of balancing the health insurance fund and puts forward the corresponding countermeasures to resolve the operational risks of the medical insurance fund from the aspects of system，economy，society，technology，ethics，structure and policy.

Key Words Medical Insurance Fund Factor Countermeasures

基本医疗保险基金收支平衡既是医疗保险制度得以顺利实施的根本保证，也是深化医疗保险制度改革的基础。从我市近几年医保基金运行的情况来看，医疗费用与住院人次的“双增长”趋势明显，医保基金已经面临着潜在风险。随着基本医疗保险制度的全覆盖以及待遇水平的逐步提高，无疑会进一步刺激医疗需求释放。统计数据显示，近10年来，我市卫生费用增长平均每年达到14.2%左右的高位，客观地反映了医疗支出压力与日俱增。

一、影响医保基金收支平衡的主要因素

（一）制度因素

现行的医疗管理机制是影响医保基金可持续运营的关键因素之一。目前医疗机构在政策允许的情况下，经营管理自主权得到扩大，并以自身利益的最大化作为追求目标。同时，各级各类医疗机构之间由分工协作走向全面竞争，在医疗服务的供给层面形成商业化、市场化为主的服务供给机制。这种导向激励了医疗服务供方凭借其在医疗服务市场上的主导地位诱导患者过度消费，利用医疗机构与参保患者的信息不对称的优势获取更多的利益，大处方、大检查、“小病大治”等过度医疗行为屡禁不止，导致住院率逐年呈上升趋势，基金支付压力增大。

造成医疗服务提供者过度服务的原因在于以下几个方面:

第一，医疗服务的高度风险性和现代社会人们维权意识的提高，使医疗过失的成本上升；医疗服务提供者为规避风险，倾向于采用防卫性治疗，向患者提供“更多、更好、更准确、更昂贵”的医疗服务。

第二，从医学伦理上讲，基于生命无价和人道主义的理念，医疗服务提供者应该采用“最好的方法”为患者服务，这可能会引起实际上对患者并没有太大帮助的医疗服务的提供。

第三，从经济学角度上看，在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用增长有不可剥离的关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。

可见，对于医疗服务，患者和医疗机构都存在多多益善的心态。在引入医疗保险后，医患双方的交易行为具有显著的投机性；如果不对其进行有效监管和制约，医患双方追求利益最大化的行为会损害医疗保险基金的利益。

（二）经济因素

按照经济学原理，医疗消费者必须在一定的资源条件下才能完成其消费行为，选择什么样的医疗服务甚至是否选择医疗服务，首先取决于个人和家庭支付能力的大小，而支付能力又主要取决于其收入水平和财富积累水平的高低。收入因素是决定医疗消费者行为特征的首要因素，其中可支配收入是影响其选择基本医疗服务的决定因素。但是随着城乡居民收入的增加，特别是全民医保制度建立以来，医疗消费者不再把个人收入作为选择医疗服务的主要条件，而是更多依赖于医保统筹基金的支付。于是，带来了医疗保健需求的大释放，造成住院率居高不下；同时，医疗保险的第三方付费机制在降低个人支付、减轻患者经济负担之时，使参保患者对医疗费用的增加不再敏感，“过度消费”心理倾向很普遍，人们普遍存在一种“多多益善”的消费动机，一次住院不管有没有必要，就要全身查遍，“不做白不做”，进而增加了医保基金的支付负担。因此可以说，第三方付费机制促成了被保险人的过度消费。

（三）社会因素

社会环境中影响医保基金支付的因素很多，但就目前的现实和发展趋势而言，人口老龄化及其所引发的参保人员结构比例失衡、“老龄化成本”的提升是一个巨大的社会风险。2011年和2012年上半年我市城镇职工在职退休比分别为1.94∶1和1.98∶1，这就意味着我市不到两名在职职工“供养”一名退休职工的医疗保障，随着人口生育率和死亡率的大幅下降，这一比例还将呈逐年下降趋势。老年人是医疗卫生资源的主要消费群体，是医疗保障制度的重点保障对象，住院概率大，给我市医疗保障制度的稳健运行提出严峻挑战。

目前，我市城镇职工基本医疗保险制度规定，单位参保退休职工不再缴纳基本医疗保险费，而享受医保的最高待遇（统筹基金报销比例和个人账户门诊费用划拨与年龄呈正比），同时也就造成了基本医疗保险基金收入的减少。但是，老年人的人均医疗费用支出是在职人员的3至5倍，伴随着人口年龄结构的老化，医疗费用的总支出仍在不断增长。而随着医疗水平和平均期望寿命的提高，老年人享受医保的时间也相应延长。因此在全民医保的背景下，随着我市老年人口总量和比例的迅速增加，必将导致医保基金支付迅速膨胀。

（四）技术因素

我市各医疗机构得益于灾后重建的迅猛发展，借乘“新医改”之春风，无论是医疗专业人才的培养还是医疗设备的更新换代都呈上升趋势，各医疗机构在软硬件上的配置与往年相比更具竞争优势，全市的医疗服务范围、水平逐步迈上了一个新的台阶。随着医疗技术的进步，一方面提高了医疗服务质量，另一方面也扩大了医保基金的支付范围。部分医疗机构缺乏“理性”认知，较少权衡新治疗方法的成本和收益，坚信任何治疗技术的改进不论增加多少费用，只要能够带来一定预期疗效都是正当的。同时，治疗效果的提高使得消费者愿意为保健服务支付更多的费用，导致医疗卫生费用迅速上涨。

（五）道德因素

就医疗保险市场来说，第三方支付制度的特殊性在于医疗费用不是由参保人而是由医疗保险经办机构事后直接支付，由于患者没有直接支付医疗费用，所以在心理上医患双方感到交易是免费的，因而医患双方在整个消费和服务过程中都面临着“零”成本。在现有医疗保险制度下，第三方支付制度会从一定程度上激励“医患合谋”。个别定点医疗机构和参保人员受利益驱使而违背社会道德约束，空床住院、挂床住院、虚构住院和延长住院时间、修改病历病案、增加实际医疗消费合伙骗取、套取、诈取医保基金的行为防不胜防，“医患合谋”之下的医疗费用不断升高，使医保基金对医疗机构的支付大大增加，严重地侵蚀了医疗保险基金。

（六）结构因素

我市目前的基金结余看似较多，但其中很大一部分是趸缴基金，是为征地农转非人员和关闭、破产企业退休人员今后十几年、几十年准备的，不能将趸缴基金视为当期基金结余。

以我市2011年基本医疗保险基金运行情况为例，真正实现了“以收定支，略有结余”。尽管城镇职工基本医疗保险统筹基金当期结余21404.48万元，看似结余较高，但将征地农转非人员一次性趸缴的医疗保险费用22395.27万元按10年分摊后（保守按10年分摊，根据平均年龄预期，应按15～20年分摊），当期可支配统筹基金结余1248.74万元，结余率8.52%，远远低于国家医疗保险统筹基金当期结余应控制在15%以内的指标，抗风险能力受到严峻挑战。同样，2012年上半年城镇职工基本医疗保险统筹基金收入中，征地农转非人员一次性趸缴的医疗保险费用7688.64万元，占当期统筹基金收入的42.39%，在划拨个人账户基金后若再按照10年进行分摊之后，当期可支配统筹基金已所剩无几，因此全市基本医疗保险基金存在结构性的矛盾。

（七）政策因素

自2009年实行新医改以来，医保基金的平稳运行面临前所未有的挑战。随着“全民健康体检”“门诊统筹”“犬伤门诊”等一系列政策的陆续推出，对结构矛盾的基金结余造成强大冲击，医疗保险统筹基金支付压力逐年增大，并不富裕的基金结余可谓岌岌可危。毋庸讳言，在这个过程中，渐渐形成了一种现象或趋势，即“降结余”完全压倒了“防赤字”。因此，在深化医改中，对医保基金当期结余和累计结余水平的双重调控，使得什么样是基金平衡的最佳状态这个问题成为困扰医保及相关利益各方的难题。

二、缓解医疗保险基金风险的思路及对策

（一）改革“两定”管理制度

一是实行总量控制，优化服务资源配置。采取定点医疗机构与床位数挂钩，定点零售药店与参保人数挂钩，避免定点机构无序扩张、恶性竞争及管理失位。

二是从服务场所面积、经营期限、人员资质、经营范围等方面入手，科学设置准入条件，确保服务资质合格。

三是实施动态管理，建立定点机构退出机制，细化管理要求。

四是创新管理模式，建立“医保医师”管理制度，将对定点医疗机构的管理延伸到定点医师的管理。

五是完善定点机构契约管理，强化系统考核。力争实现查处套取医保基金行为由“围追堵截”式向“自我约束”式发展。坚持以日常巡查和专项检查相结合、明察与暗访相结合的方式对“两定”机构进行服务协议的监督管理；坚持举报必查、大额外伤费用必查、审核异常单据必查的原则。

（二）深化医保付费方式改革

按照医疗保险由按项目付费向按总额、人头和病种付费等方式转变思路。从卫生部门已经公布临床路径的病种中，选择诊断标准明确、诊疗规范、治愈标准和疗效确切，并发症少的疾病，作为医保付费方式改革病种，逐步扩大按病种付费的范围，促进定点医疗机构规范临床诊疗行为和主动控制费用。

总额预算标准的制定不宜仅仅根据往年的经验数据，应该根据医疗机构一定时期内预计应提供的合理工作量所要耗费的医疗资源，建议通过服务量测算法来测算预算总额，应用住院率、疾病结构、次均费用等指标来判断医疗机构的实际工作量，进而测算预算总额，使之更具科学性。从而，有效规避医疗机构为来年总额预算指标的增长，当年不惜代价、盲目增长给医保基金支付带来“井喷”的风险。

（三）完善门诊特殊疾病管理制度

近年来，随着基本医疗保险制度的不断推进，门诊特殊疾病群体数量增长迅猛，医疗保险统筹基金支付额度占比逐年增大，由于现行的门诊特殊疾病联网审批结算流程不尽合理，因此门诊特殊疾病管理制度急待进一步完善。

首先，应综合考虑参保人员的基本医疗需求和统筹基金的承受能力等因素，对纳入统筹基金支付范围的门诊特殊疾病制定科学的鉴定标准，严把“入口”关。其次，从市级医疗机构抽调医疗专家与医保经办机构审核业务骨干组成门诊特殊疾病治疗方案认定专家小组，对存在疑问或是金额较大的门特治疗方案进行专向审查，杜绝大处方、大检查，严防轻病患者卖药谋利，保障基金安全。再次，积极探索门诊特殊疾病复检制度，根据特殊疾病类别科学设置复检年限，对复查结论符合《成都市市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准》的，继续享受其医疗保险待遇；复查结论不符合认定标准和通知复查未参加统一复查的，从复查次月起停止享受其门诊慢性特殊疾病的医疗保险待遇，以确保基金支付安全有效。

（四）建立医疗机构医保内控制度

我市在建立医疗费用协议总额预算制度和住院指标考核机制的基础上，在定点医疗机构中推行“内控管理”制度。

一是健全内部管理组织体系，逐级落实医保责任。成立医院医保领导小组，强化医保办建设，提升机关执行能力，建立科室医保小组，确保政策在末端落实。

二是组织政策培训，与医疗服务融为一体。定期集中开展“医保主题月活动”，提高医保政策知晓率，利用信息化手段提升培训效率。

三是创新管理模式，提升医保管理水平。环节动态监控与终末静态分析相结合，实现全程医保质量控制，采取舆论引导与适度经济奖惩相结合等多项措施，有效控制费用增长，完善质量管理体系，提升合理用药水平。

2011年我市四家定点医疗机构建立了该项制度，取得了较好效果，全年结算各项指标未超标，医保管理效能得到提升，已将其取得的成果向全市范围内的定点医疗机构推广。

（五）建立定点医师管理制度

医师是医疗保险制度中道德风险的关键因素，定点医师管理制度实际上是一种医疗保险管理部门为参保人选择医师的行为，也是控制道德风险的一种有效手段。

目前在我市医疗保险运行过程中，对定点医疗机构的违规现象的处理主要是追回违规费用，追加了少量的行政罚款，极少应用中止医疗机构的医保定点资格。从违规现象的发生情况来分析，大多是由医师个人行为造成的。如果建立定点医师管理制度，从行政处罚的方式上可以增加一种，即行政部门直接对医师的处罚，包括罚款及中止该医师的医保服务资格，这种具体处罚落实到个人的方法比中止医疗机构的医保定点资格更有可操作性，同时可以起到很好的警示作用。因此，建立定点医师管理制度可以有效地从源头控制医疗费用的增长。

同时，结合医疗机构医保内控制度，建立定点医师管理制度，将医保管理从定点医疗机构延伸到医师的医疗服务行为，是医保管理工作的细化和深化，有利于提高定点医疗机构自我管理和定点医师自我约束能力，接受社会监督，切实提高定点医师服务水平。

（六）建立风险预警机制

在进一步完善和健全基本医疗保险信息系统的基础上，充分利用信息平台提供的数据，建立各定点医疗机构和零售药店月结算数据分析对比制度，从中筛选出诸如结算人次、次均费用、基金支付额度、当期基金结余等关键、有效的评价指标，构建基金运行情况分析和风险预警系统，对月结算费用和人次异常的医疗机构和药店查找原因，选择适宜监管角度和方法对其进行重点监控和检查

（七）改进医疗保险退休政策

退休年龄是影响职工基本医疗保险基金的一个重要因素，由退休年龄所引致的医疗保险基金风险客观存在。从保险原理讲，退休人员不缴费不符合权利义务对应原则，不尽缴费义务，理当没有享受待遇的权利。参保人员都应该缴费，而且患病风险越大的应该多缴。因此，可考虑适度增加老人缴费，最起码应当将职工医疗保险退休人员最低缴费年限与养老保险最低缴费年限调为一致，建立权利与义务对应的可持续筹资机制。当然，这是个敏感的话题，不仅与医疗保险以外的众多经济社会因素有关，而且必会受到公平性的质疑。所以退休年龄的划分应从统筹地区实情出发，实施的时机要认真选择，同时应注意“老人老办法、新人新办法”，坚持过去的老人待遇不变，政府在实行缴费政策时可以发给缴费补贴，避免增加老人负担，以维护社会稳定。

（八）关注趸缴现象，改革基金财务制度

类似我市这种结构矛盾的基金结余情形，在成都地区其他区（市）县中普遍存在。许多地方经测算表明，趸缴基金不仅不是结余，而是不够用。即使前些年累计结余较多，也是医疗保险发展特定阶段的现象，不具备稳定性和持续性。对此，有必要向社会言明，避免误解和误会。同时，致力改革基金财务预决算制度，将趸缴基金和个人账户基金按期分摊、划拨，做实“家底”，便于基金运行分析、预警，为基金监管提供决策依据。

（九）基金结余不能盲目用于提高福利

医疗保险基金结余，绝对不能盲目用于提高福利。一方面，福利能高不能低的刚性意味着盲目提高福利的风险也大，在这个问题上，欧债危机的教训值得我们警惕；另一方面，累计结余基金的使用也要讲效率，在支出上，我们可以利用有效结余提高保障层次，降低费率，同时控制报销标准。

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选优秀奖）