积极稳妥推进重庆市医疗服务改革的五项建议

“完善医疗服务体系”和“PPP模式改革”均为市委部署重点改革专项。2015年8月我市再次签订33个PPP项目，其中包括重庆市万家燕投资公司托管市第七人民医院项目，实现了医疗PPP“破冰”。课题组在我市卫生系统、相关部门、民营医院和医疗PPP试点单位进行调研发现，总体而论，我市医疗服务PPP改革进展较慢、层次较浅、视野较窄。

一、制约我市医疗服务PPP改革的四大因素

1.对医疗服务PPP改革认识模糊

课题组对我市市级、区县及乡镇不同层级与医疗服务相关的293名干部进行调查问卷显示，认为PPP模式可以“通过社会融资缓解医疗服务财政投入压力”的占92%，而认为PPP模式的作用还在于“适当运用私人部门的创新能力提高医院建设和运营效率”的仅占27%。政府与社会资本合作办医，角色定位是投资人及受委托的管理者而非“上级领导”，两者是处于平等地位的合作者。但在问卷调查中，只有43%的干部认同两者的平等地位。而且，多数干部对医改中市场化工具的运用持怀疑态度。问卷调查显示，62%的干部将上一轮医改缺陷简单归咎于市场主体的逐利性，74%的干部认为，在公立医院改革中引入社会资本有可能损害医疗服务的公益性。

2.基层政府合同制治理能力不足

课题组研究全球范围PPP实践经验发现，公私合作提供公共服务实质是通过绩效激励合约实现合同制治理目标，有别于传统的政府行政治理模式。基层政府对这种合同制治理模式不熟悉，经验不足。主要表现为：尚未形成科学合理的风险共担机制和利益分配机制。合同成本虚高，或是竞标的私人部门较少，或是政府部门决策者偏袒特定承包商，或是私人部门遴选标准不科学、程序不规范，致使招投标环节不但不节约反而加重项目运行成本。合同参与方沟通协调不足。部分干部不适应公私双方以谈判为基础的协商模式。当合同对市场风险评估不到位或服务价格制订缺乏弹性时，私人部门与政府相关部门沟通存在困难。

3.医疗服务行业监管及社会监督不力

我市对医疗服务监管的精细化程度有待提高，加之对PPP项目的监管涉及多个部门，使得权力交叉、多重监管与监管不到位问题并存。而且，由于政府部门缺乏具备专业知识的人才队伍等原因，项目监管、合同管理的有效性受到影响，尤其是在服务价格监管方面能力较弱。再者，公众、独立第三方参与监督的平台和渠道比较缺乏。

4.社会资本办医发育不充分

国外经验显示，充足的、能力达标的市场主体是PPP成功的必要条件。促进社会资本办医健康发展是推进医疗服务PPP改革的基础性工作。我市乃至全国规模较大、专科特色突出、服务能力较强的民营医疗机构较少。当前仍存在诸多制约社会资本办医健康发展的因素。例如，我市新版《医疗机构管理条例》对社会资本办医在数量上不再作限制，但准入标准没变，仍然是1996年原国家卫生部颁布的相关标准；已有社会办医优惠政策的落实不到位；执业监管不力，未能有效遏制“逆向淘汰”的现象。

二、积极稳妥推进我市医疗服务PPP改革的五项建议

1.建立项目可行性分析和资金预算先行机制

建议市财政局会同行业主管部门，根据政策法规要求和市场需求，开展项目前期风险评估和价值评估。

一是进行充分的市场调查，确保政府承诺符合实际市场需求，避免政府守信风险。政府部门须独立进行充分的市场调查工作，不盲目接受社会资本合作方的市场预测, 掌握准确的决策信息。

二是切实开展物有所值评价（VFM）。可借鉴英国财政部使用的公共部门参照值（PSC），开发适合我市实际的项目价值评估对比值。从能否增加供给、降低成本、优化风险分配、提高运营效率、促进创新等方面进行定性和定量评价。同时，做好项目总资金及各阶段现金流预算。

三是落实财政承受能力论证。医疗服务PPP项目一般均需政府付费或提供财政补贴等支持，须根据我市中长期财政规划和项目全生命周期内的财政支出，对项目进行财政承受能力论证。切实遵循2015年4月财政部印发的《政府和社会资本合作项目财政承受能力论证指引》，根据我市实际进行相关论证，有效发挥财政资金的杠杆作用。

2.健全风险分担机制

一是按照“对风险最有控制力的一方承担相应风险”原则设计合理的风险分担机制。政策风险、法律变更和配套设施服务方面的风险,由政府部门提供担保。融资风险、经营风险等由项目公司承担。不可抗力风险由各利益相关方通过创设机制（如调价、可变特许期、缓冲基金等）共同承担。

二是在合同中适当增加弹性条款。用作不可预测情况下合同发生变故时的解决预案，有效应对不确定因素给合同实施带来的阻挠。

三是合理确定合同期限。避免合同期限太长增加政府解约和寻找新合作伙伴的难度，或合同期太短致使社会资本合作方不能获得合理利润。还可通过固定政府投入成本、不提供固定投资回报率之类承诺或担保等措施，实现有效的风险管控。

3.构建“项目监管+行业监管+社会监督”立体监管体系

一是建立以财政部门为主体的项目全程监管体系。以项目评估和绩效评估为主要监管工具，内容包括准入监管、服务质量与安全监管、价格监管和退出监管。借鉴兄弟省市做法，在市财政局设立专门管理机构具体负责PPP政策制定、项目规划、审批、统筹协调和项目监督。可以在该机构下设立PPP项目采购、合同管理指导相关咨询机构，同时利用卫生行政部门属下的专业技术咨询机构，为医疗服务PPP项目提供专门的政策、法律法规和服务支持。项目执行中，可借鉴加拿大的绩效合同制，结合合同制实施的情况建立透明、科学的绩效考核机制以及薪酬奖励制度，或借鉴英国模式，以产出为基础，根据实际绩效“后付费”，促使社会资本避免因过分关注降低成本而产生逃避责任行为。

二是落实行业监管责任，提高监管的精细化程度，加大监管力度。卫生行政部门对医疗机构实施行业监管，应以医疗服务质量、安全监管、财务监管和用药监管等为主要内容。

三是建立多方参与的社会监督体系。尝试由独立第三方对合同管理中政府和社会资本行为加以监督。同时发挥社会团体、媒体和公共服务对象的监督力量，建立公众评议机制。评价项目招标环节是否透明，政府是否在项目中履行了合同监管的职责，以及服务对象满意度等。建立完善电子信息公开制度，并借助互联网形成信息反馈机制。

4.培育医疗服务PPP改革的合格参与主体

一是将社会资本办医纳入区域医疗机构设置规划。简化审批程序，与时俱进更新准入条件和标准。优先支持非营利性医疗机构，逐步实现良性互补。从全球范围的成功经验看，非营利性医疗机构在医疗服务市场占据主导地位。我市可通过政府补助、住院床位补贴等方式积极扶持提供基本医疗服务的非营利性医疗机构。

二是在落实已有优惠政策基础上，加大扶持力度。如将社会办医纳入医保定点范围；把社会办医用地纳入规划，享受政府划拨用地价格；以贴息贷款或支持银行贷款帮助解决流动资金不足或资金缺口；在职称评定、科研经费资助等方面同等对待。

三是促进公立医院优质资源良性流动。完善医师多点执业制度安排，为民营医院突破人才瓶颈创造条件。

四是向民营医院购买部分临床服务。将一些技术含量不高的常见病症诊治，包括白内障摘除、碎石术和阑尾炎手术等转移给具备资质的民营医院。

5.分类开展多种形式的医疗服务PPP试点

根据我市医疗服务体系不同层级、不同载体、不同事项的需求及特点，分类开展多种形式的公私合作试点，积累经验、发现规律。

一是将PPP模式运用于公立医院改革，改制后医院应以非营利性为基本定位。在明确公立医院、非营利性医院和营利性医院的职能定位基础上，对三者进行有效的分类管理。原公立医院改革中引入社会资本后，不宜保留其公立医院定位，否则将在经营中遭遇政策障碍，但须将改制后医院定位为非营利性医院。

二是引进医疗服务龙头企业，组建公私合作医疗集团。采取特许经营或托管方式，同时在医疗服务体系不同层级开展公私合作，达成集团内双向转诊和医师多点执业，为医改的深入推进探索新路径。

三是公私合作建设远程医疗系统，提升优质医疗资源的共享度和可及性。借鉴印度模式，通过远程医疗系统整合不同层级医疗机构资源，实现基层尤其是边远地区乡镇卫生院、社区医院与二、三级医院的远程互助。还可借鉴香港模式，建立“让病人病历互通”的电子平台，让公立医院与民营医疗机构均能获得电子健康记录系统的信息，方便病人的就医和选择。

四是采取“建造—拥有—经营”模式建立区域性检验检查中心，为区域内所有医疗机构服务。由专业机构提供区域内各个医院的实验室以及化验等临床性支持服务，不但可以避免重复建设，还有利于提高技术水平和降低运营成本。

执笔人：文茂伟　重庆行政学院公管教研部教授

课题组成员：李严昌　张贵群　倪冰校　廖申巧