公共财政转型推进医疗领域的社会公平

第三节　到农村去：公共财政转型推进医疗领域的社会公平

除了总水平的增长情况之外，政府预算卫生支出在城乡之间的差别在过去若干年的变化，体现了公共财政转型的另一项功能，即促进社会公平。

一般来说，政府财政在公共服务上的支出，其功能之一是推进所谓的“横向公平”（horizontal equity），又称“水平公平”，即对于人民生活必需的某些物品和服务，例如食品、卫生、医疗、住房和教育等，保障最低的提供标准，并确保所有国人至少可以在最低的标准下平等地获取这些物品和服务^[28]。众所周知，政府在农村基本医疗保障体系和基本医疗服务体系中的投入长期不足，从而致使公共服务在横向公平上出了很多问题。公共财政转型的一个重要方面就是逆转原来的支出重点，促进公共服务的均等化，从而在推进横向公平上发挥积极的作用。

可喜的是，这一转型正在发生。从表16可以看出，多年来，政府预算卫生支出在城乡之间的分配是不均衡的，投向城市的金额与份额都多于投向农村的金额与份额。但是，这一不均衡的局面在过去的若干年内有了一定的改观。政府卫生投入的城乡比自2005年开始有了大幅度的下降，从2005年的5.0下降到2007年的2.1，但2008年又回升到2.4，2009年继续回升到2.5。这说明，自2005年以来，政府预算卫生支出投向农村的比重有所加大，尽管这一趋势能否持续下去，还有待观察。值得一提的是，在进行城乡卫生费用核算时，农村卫生费用的水平或许会被低估，因为很多公共性的卫生费用，例如疾病控制、医学科研、卫生行政管理、药品监督管理等等，很难划清哪些属于城市，哪些属于农村，但在统计上一般被划为城市卫生投入。

表16　2001—2009年政府预算卫生支出的城乡差别

资料来源　卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生经济研究所，2008年，第24、37页。卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第25页。中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2009年，第82页。

如果进一步考察人均政府卫生支出的城乡比，并且与城乡人均消费支出的对比进行比较，可以把城乡人口规模的变化因素和城乡消费水平的差异考虑进去，能更加准确地反映政府预算卫生支出城乡配置的公平性。从表17可以发现，2001年，政府卫生支出在城镇人口中的人均水平是农村的7.9倍，到了2008年，这一指标下降到了2.9倍。而且，在2008年，人均政府卫生投入城乡比首次低于了人均消费城乡比。2009年，政府卫生支出的城乡比进一步下降为2.8，而人均消费的城乡比依然维持在3.1的水平。这表明，在排出了城乡消费水平的差别之后，政府卫生投入倾向于城镇的格局已经发生了相当大的改变。

表17　2001—2009年人均政府预算卫生支出的城乡差别

资料来源　卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生经济研究所，2009年，第13、25页。中华人民共和国国家统计局：《中国统计年鉴》，中国统计出版社，2010年，第95、344、362页。

无论如何，可以肯定的是，随着政府卫生支出总额以及人均支出城乡比的下降，农村卫生支出在政府卫生支出中的占比在过去的几年内有了飞速的提高。表18显示，2001年，这一占比仅为17.3%；此后，这一占比有所下降，在2004年下降到了15.8%。但此后的情形发生了逆转，到了2008年政府卫生支出中用于农村的占比一下子提高到了29.1%，但2009年又有小幅回落。政府在农村地区增加卫生投入，极大地改变了农村卫生筹资总额的结构。政府支出占农村卫生总费用（即总筹资水平，包括公共和私人支出两部分）的比重，在2001年仅仅是6.2%，到2008年跃升到了31.8%，2009年一下子跳升为82.0%。这说明在农村卫生筹资中的政府责任正在增强。

表18　2001—2009年政府农村卫生支出的增长

资料来源　卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生经济研究所，2008年，第24、35、37页；2009年，第13、23、27页。卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第25页。

这样的转型有望随着新医改的推进而进一步强化。前文已述，《新医改方案》进一步明确了新增政府卫生支出的流向，即公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。在这里，公共卫生新增投入主要投向中西部的农村地区，而基本医疗保障体系中的新农合则是政府投入的重点。因此，《新医改方案》确立的新增政府预算卫生支出的流向，主要是农村地区。

众所周知，以往政府卫生投入的重点是城市医院，从而造成了卫生资源配置极不合理的格局^[29]，其结果必然是农村基层医疗机构萎缩，缺医少药的局面长期无法改善。我国大多数居民生活在农村，在基层就医的需求很大，但就医机会很少，看病治病不得不涌向大城市^[30]。尽管政府卫生投入在过去的若干年内已开始偏向农村地区，但长期以来形成的医疗服务资源城乡配置不合理的局面，或许在短期内无法得到扭转。

公共财政的一个基本职能就是弥补市场不足，矫正市场失灵。实际上，这也是公共财政公益性的一种体现方式。《新医改方案》至少明确，城市中的大中型公立医院并不是新增政府卫生投入的重点，而是必须根据实际的具体需要加以评估。一般而言，大中型公立医院必须通过市场竞争来寻求发展壮大的空间；具体来说，它们的收入将主要来自公立医疗保险的支付，而不是政府的直接拨款。相对来说，上述四个新增政府卫生投入的重点领域，除了城市社区卫生（因而颇有争议）之外，均属于市场不足的领域。因此，《新医改方案》中对于新增政府卫生投入方向的表述，集中体现了公共财政的最基本原理，也恰恰体现了新医改对公益性的追求。可惜的是，对这一点，社会各界的认知普遍不强烈。就医疗卫生领域中的公共财政而言，公益性的体现不仅仅在于政府投入的总量，更在于政府投入的流向。政府在哪些方面花多少钱，这不仅仅是公共支出在不同领域的优先安排问题，而且还同公共财政运行机制的改革有极为密切的关联。在许多公共服务领域，公共财政转型的方向是从政府直接向直属公立机构拨款转为向全社会的服务提供者购买服务。